Приложение N 3. Заявление на обучение по дополнительным общеобразовательным общеразвивающим программам в области искусств

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеобразовательных
общеразвивающих программ в области искусств"

                          Директору______________________________________

                          _______________________________________________

                            (наименование образовательной организации,

                                       ФИО руководителя)

                          _______________________________________________

                            (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                          _______________________________________________

                           Заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка ______________________________________

___________________________________________________________в_______ класс

по дополнительной общеразвивающей программе______________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование общеразвивающей программы, вид музыкального инструмента

                        (по необходимости)

_________________________________________________________________________

Сведения о ребенке: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

гражданство______________________________________________________________

адрес фактического проживания____________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

Мать ____________________________________________________________________

контактный телефон_______________________________________________________

адрес фактического проживания____________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

контактный телефон_______________________________________________________

     С уставными документами, лицензией, локальными нормативными  актами,

образовательными программами ознакомлен(на)______________________________

                                             (Ф.И.О, подписи родителей

                                              (законных представителей)

     В соответствии с Федеральным законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О

персональных данных" даю бессрочное согласие до его    отзыва   мною   на

использование и обработку персональных данных, указанных    в   настоящем

заявлении согласен(на)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О, подписи родителей (законных представителей)

Приложение:

1._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

2._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

3._________________________________________________ на _____л. в ____экз.

"____"______________________20____г.

Заключение приёмной комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов приёмной комиссии

________________________________

________________________________