Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков гражданам, имеющим двух детей, и молодым
семьям для индивидуального жилищного строительства"

                                   ФОРМА

              заявления о предоставлении земельного участка

                                  (Должностному лицу)

                                  Наименование, Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  От ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  Зарегистрированный по адресу

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предоставить на праве _______________________________

                                               (аренда, собственность)

земельный участок,    в соответствии    с Законом    Приморского     края

от 27.09.2013 года N 250 Краевой закон    "О бесплатном    предоставлении

земельных участков для   индивидуального    жилищного    строительства на

территории Приморского края", на территории    Уссурийского    городского

округа.

<*> Уведомляю о том, что имею приемного ребенка (приемных детей),     что

подтверждаю договором о приемной семье от "_____________" N ____________.

<**> Реквизиты свидетельства о заключении брака ________________________.

     -------------

     <*> - заполняется,    в случае  наличия приемного ребенка  (приемных

детей).

     <**> - заполняется, при подаче заявления гражданами,    указанными в

абзаце третьем части 1 ст. 5 N 837-КЗ и состоящими в браке.

     Состав семьи: _____ человек (а).

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Вид родства к заявителю	Дата рождения

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

_____________                                             _______________

  (подпись)                                                   (дата)