Приложение N 3. Инициативный проект

Приложение N 3
к Положению об инициативных
проектах на территории
муниципального образования
Нижний Тагил

                           ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

     1. Инициатор проекта: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование инициатора проекта; в случае, если инициатором

    выступает инициативная группа, указать фамилии и инициалы каждого

                       члена инициативной группы)

     2. Сведения    об   инициаторе проекта   (представителе   инициатора

 проекта):

     2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Почтовый адрес: _______________________________________________

     2.3. Контактный телефон: ___________________________________________

     2.4. Адрес электронной почты: ______________________________________

     3. Описание проблемы, решение которой имеет   приоритетное  значение

для жителей муниципального образования: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Обоснование предложений по решению проблемы, указанной в п. 3

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации

инициативного проекта:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Предварительный  расчет  необходимых  расходов  на  реализацию

инициативного    проекта    (подтверждается  сметным  расчетом  стоимости

инициативного  проекта,  если  предусмотрены строительно-монтажные работы

либо  коммерческими  предложениями  в  количестве  не  менее  трех,  если

предусмотрено  приобретение  средств,  оборудования  и  иных  товаров  (с

учетом поставки, монтажа и наладки, если они необходимы)) (в рублях):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Сведения  о  планируемом (возможном) финансовом, имущественном и

(или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Указание  на  объем средств бюджета муниципального образования в

случае,  если  предполагается  использование  этих  средств на реализацию

инициативного  проекта,  за  исключением планируемого объема инициативных

платежей:______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: _____________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения   о  территории,   на которой  планируется  реализовать

инициативный проект (кадастровый номер  земельного  участка, собственник,

 границы территории):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Информация  об  объектах  недвижимого имущества, предлагаемых к

использованию    в    рамках   реализации  инициативного  проекта,  общая

характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Предложения по эксплуатации и содержанию ожидаемого результата

реализации инициативного проекта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Количество благополучателей:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.    Количество    квартир,  находящихся  на  дворовой  территории

многоквартирных  домов  и  (или) домовладений индивидуальных жилых домов,

находящихся  по  периметру дворовой территории (в случае, если реализация

инициативного        проекта        предполагается        на     дворовой

территории):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Дополнительная информация и комментарии: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1)  протокол собрания (конференции) граждан по вопросу о поддержке и

выдвижении инициативного проекта жителями муниципального образования;

     2)    результаты    опроса    граждан,    подтверждающие   поддержку

инициативного проекта жителями города или его части (при наличии);

     3)  протокол  о  создании  инициативной  группы  (в  случае создания

инициативной группы);

     4)    сметный    расчет    стоимости   инициативного  проекта,  если

предусмотрены  строительно-монтажные работы либо коммерческие предложения

в  количестве  не  менее  трех,  если предусмотрено приобретение средств,

оборудования  и  иных товаров (с учетом поставки, монтажа и наладки, если

они необходимы);

     5)    гарантийное    письмо,    подписанное    инициатором   проекта

(представителем    инициатора    проекта),  содержащее  обязательства  по

обеспечению  инициативных  платежей  и (или) добровольному имущественному

участию  и  (или)  по трудовому участию инициаторами проекта в реализации

инициативного проекта;

     6)  копии  документов,  подтверждающие полномочия инициатора проекта

(удостоверение     старосты,    решение    об    избрании    председателя

территориального общественного самоуправления);

     7)    презентация    инициативного  проекта  с  указанием  сведений,

содержащихся  в  проекте,  а  также  графических  материалов (фотографий,

рисунков,  графиков,  диаграмм  и т.д.), иллюстрирующих текущее состояние

проблемы, в целях решения которой подготовлен инициативный проект.

     Инициатор проекта (представитель инициатора проекта)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

"___" ___________ 20___ года