Приложение N 1. Заявление о внесении в реестр пользователей платных муниципальных парковок на льготной основе для физических лиц

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Ялта Республики Крым от 25 октября 2021 г. N 3627-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к положению о порядке ведения
реестра пользователей платных
муниципальных парковок
на льготной основе
(с изменениями от 25 октября 2021 г.)

                                         МКУ "ЦИ и МТО"

                                         298600, пл. Советская, д. 1

                                         от: _______________________

                            Заявление

     Прошу внести в реестр пользователей платных муниципальных

парковок на льготной основе следующие сведения (необходимо выбрать

одно из нижеперечисленного):

 запись о льготе;

 сведения об изменении записи о льготе;

 запись о продлении срока действия льготы;

 запись об аннулировании (прекращении действия) льготы.

Данные заявителя: __________________________________________________

                                       (ФИО)

Дата рождения: "__"___________________ _______

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                        (наименование документа)

Серия _____________________ Номер ________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

Дата выдачи: "__" ___________________ ____ г.

Адрес регистрации: _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

____________________________________________________________________

Номер телефона: ___________________ E-mail _________________________

Данные документа о праве на льготу: ________________________________

                                         (наименование документа)

Серия _____________________ Номер ________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

Дата выдачи: "__" ___________________ ____ г.

Срок действия: _____________________________________________________

Данные о транспортном средстве (ТС) (указывается не более одного

транспортного средства): ___________________________________________

                   (Марка и государственный регистрационный знак ТС)

N и адрес парковки, на которую планируется приобрести резидентское

парковочное разрешение (указывается в соответствии с решением 27-й

сессии Ялтинского городского совета Республики Крым второго созыва

от 29.03.2021 N 13 "О создании платных парковок (парковочных мест),

расположенных на автомобильных дорогах общего пользования местного

значения муниципального образования городской округ Ялта Республики

Крым" при необходимости): __________________________________________

Прилагаю документы, необходимые для предоставления льготы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные представителя заявителя (при необходимости):_______________

                                                       (ФИО)

Дата рождения: "__"___________________ _______

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                        (наименование документа)

Серия _____________________ Номер ________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

Дата выдачи: "__" ___________________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия представителя (при

необходимости): ____________________________________________________

                         (наименование документа)

Серия _____________________ Номер ________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

Дата выдачи: "__" ___________________ ____ г.

     В соответствии со ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку и проверку указанных

мною в заявлении персональных данных в целях предоставления льготы.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении персональных данных, которые необходимы для достижения

указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Телефон: __________________ E-mail: ___________________

Дата: "__"_________ 202_ г.

Подпись заявителя _________/_________________ /(расшифровка подписи)