Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 11.11.2021 N 758-ПП

Форма

                                 ЗАЯВКА

      на получение субсидии на оказание медицинской помощи детям

                           в _____ 20__ году

Номер строки	Наименование затрат	Сумма расходов (рублей)
1	2	3
1.	Затраты на оказание медицинской помощи детям в возрасте от 4 до 14 лет (далее - услуги), в том числе:
2.	расходы на оплату труда работников, непосредственно связанных с предоставлением услуг, в том числе по договорам гражданско-правового характера *
3.	начисления на выплаты по оплате труда работников, непосредственно связанных с предоставлением услуг, в том числе по договорам гражданско-правового характера
4.	Коммунальные расходы и расходы на содержание имущества, используемого в процессе предоставления услуг
5.	Расходы на круглосуточное пребывание детей, приобретение продуктов питания, медикаментов и медицинских изделий, а также прочих материальных запасов, потребляемых (используемых) в процессе предоставления услуг
6.	Затраты на общехозяйственные нужды, в том числе:
7.	расходы на оплату труда работников, в том числе по договорам гражданско-правового характера, которые не принимают непосредственного участия в предоставлении услуг, включая административно-управленческий персонал
8.	начисления на выплаты по оплате труда работников, в том числе по договорам гражданско-правового характера, которые не принимают непосредственного участия в предоставлении услуг, включая административно-управленческий персонал
9.	расходы на прочие общехозяйственные нужды, связанные с предоставлением услуг, включая расходы на приобретение основных средств, арендные платежи, страхование, прочие налоги и взносы, прочие работы и услуги, непосредственно связанные с оказанием услуг
10.	из них расходы на приобретение основных средств
11.	затраты, связанные с оказанием медицинской помощи детям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, не обеспеченные финансовыми средствами обязательного медицинского страхования
12.	затраты, связанные с финансовым обеспечением мероприятий по проведению процедуры ликвидации организации
13.	Итого (сумма строк 1, 4-6, 11 и 12)

     ______________

     *  Организация  планирует  размер заработной платы работников, в том

числе  внештатных,  на  уровне  не  ниже  среднемесячной заработной платы

одного  работника  по  полному  кругу организаций Свердловской области по

данным    федерального  государственного  статистического  наблюдения  за

предшествующий год.

     Достоверность  информации  (в  том  числе документов (при наличии)),

представленной в составе настоящей заявки, подтверждаю.

     С    порядком  и  условиями  предоставления  субсидии  ознакомлен  и

согласен.

_____________________________________ ___________ ______________

(наименование должности руководителя    (подпись)     (Ф.И.О.)

       (уполномоченного лица)

    (наименование организации))

_____________________________________ ___________ ______________

(руководитель финансово-экономической   (подпись)     (Ф.И.О.)

    службы (главный бухгалтер))

"__" ___________ 20__ г. М.П.