Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги по проведению государственной экспертизы запасов

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках
недр местного значения

                            Форма заявления

          на предоставление государственной услуги по проведению

                   государственной экспертизы запасов

исх. от ______ N___                            Министерство лесного,

                                               охотничьего хозяйства и

                                               природопользования

                                               Республики Мордовия

                               Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

        (полное наименование, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический адрес _______________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   руководителя юридического лица, инд. предпр.)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов:

_________________________________________________________________________

   (полное наименование объекта экспертизы, вид полезного ископаемого)

Лицензия на пользование недрами _________________________________________

                                             (серия, номер, вид)

Способ получения результата предоставления государственной услуги _______

                                                        (лично, по почте)

Приложение: _____________________________________________________________

                           (список прилагаемых документов)

Подпись руководителя заявителя, расшифровка подписи

дата, печать (при наличии)