Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 декабря 2021 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 20 декабря 2021 г. N 649-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку возмещения ущерба, понесенного гражданами

и юридическими лицам при изъятии животных

и (или) продуктов животноводства при ликвидации

очагов особо опасных болезней животных

на территории Белгородской области

(с изменениями от 20 декабря 2021 г.)

                               Заявление

     о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных

                    и (или) продуктов животноводства

1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/ полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП
2.	Место жительства физического лица/ местонахождение (место регистрации) юридического лица, индивидуального предпринимателя
3.	Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4.	Реквизиты распоряжения Правительства Белгородской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
5.	Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6.	Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животноводства
7.	Живой вес изъятых животных и (или) вес изъятых продуктов животноводства

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии))

даю согласие департаменту агропромышленного комплекса  и  воспроизводства

окружающей среды Белгородской  области  на  обработку  моих  персональных

данных.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________    _________________    _______________________________

    (дата)           (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

     М.П. (при наличии)