Приложение 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                   Главе Кыштымского городского округа

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт ______________________________

                                   _____________________________________,

                                   проживающего (проживающей) по адресу:

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

   о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

  Прошу принять меня с семьей из _____________ человек на учет в качестве

нуждающегося в жилом помещении с целью __________________________________

на дату подписания  настоящего  заявления  на  учете  граждан  в качестве

нуждающихся в жилых помещениях, я и члены моей семьи не состоим.

Члены семьи:

Супруг (супруга) ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

 (серия и номер паспорта,  наименование  органа,  выдавшего паспорт, дата

выдачи, код подразделения, ______________________________________________

                                        адрес регистрации)

Дети:

1) ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения, паспорт

                        (свидетельство о рождении))

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) ______________________________________________________________________

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения,

                            паспортные данные)

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять   лет я

и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно:

приобретение  жилья  с использованием средств  (собственных, федеральных,

областных, средств местного бюджета): ___________________________________

отчуждение жилья ________________________________________________________

Я,  члены  моей семьи относимся к следующим категориям  граждан,  имеющим

право на обеспечение жилыми помещениями (нужное подчеркнуть):

- к гражданам, признанным малоимущими;

-  к  гражданам,   жилые  помещения  которых  признаны  непригодными  для

проживания;

- к детям-сиротам  и  детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из

числа детей;

- к категориям  ветеранов  Великой  Отечественной войны, ветеранов боевых

действий, а  также  членов  семей  погибших  (умерших)  инвалидов  войны,

участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий;

- к гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957

году на производственном объединении "Маяк" и Чернобыльской АЭС;

- к  гражданам, имеющим трех и более несовершеннолетних  детей,  а  также

детей    старше  18  лет,  получающих  образование  в   очной   форме   в

образовательных организациях,  до  окончания  обучения,  но  не более чем

до достижения ими 23-летнего возраста, в том числе находящихся под опекой

и попечительством;

- к молодым семьям, возраст каждого из супругов в которых не превышает 35

лет, либо неполным семьям, состоящим из одного молодого родителя, возраст

которого не превышает 35 лет, и одного или более детей;

-   к гражданам,   лишившимся   жилого  помещения,  включенным  в  список

пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций.

Я  и  члены  моей семьи даем согласие на проверку   указанных в заявлении

сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я  и  члены моей семьи предупреждены, что в случае   принятия нас на учет

мы   будем   обязаны   при  изменении  указанных в заявлении  сведений  в

десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы

по месту учета.

Я  и  члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не

соответствующих   указанным   в   заявлении   и   приложенных документах,

послуживших основанием  для  принятия  на  учет, мы будем сняты с учета в

установленном законом порядке.

Уведомление   о  принятии  на  учет    в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях,  либо  об  отказе в принятии  на  учет  прошу  выдать  мне на

руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя:

____________________________     ________________   "__" ________ 20__ г.

  (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________       ______________

__________________       ______________              "__" _______ 20__ г.

______________________

______________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

Дата принятия заявления "___" _________________ 20__ года.

Номер  в  книге  регистрации  заявлений  граждан  о  принятии на  учет  в

качестве нуждающихся в жилых помещениях _______.

Заявителю  выдана  расписка  в  получении заявления и  прилагаемых  копий

документов.

_________________           ______________                _______________

   (должность)                 (подпись)                       (ФИО)

(Место печати)           _________________                _______________

                         Подпись заявителя                   (Ф.И.О.)