Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект)_______________________, (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность: ________________ N__________, (вид документа) выдан ________________________________________________________, (кем и когда) зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________, даю свое согласие _____________________________________________, (КОМУ указать организацию) зарегистрированному по адресу: г. Плавск, ул. Коммунаров, д. 43, на обработку своих персональных данных на следующих условиях: 1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях ____ предоставления муниципальной услуги ___________. 2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий); фактический адрес проживания; адрес размещения офиса; прочие. 3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. 4. Настоящее согласие действует бессрочно. 5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. 6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).
"____"______ 20__ г.	__________________ Подпись	_________________ Ф.И.О.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
"____"___________ 20__ г.	__________________ Подпись	_________________ Ф.И.О.

	Согласен на обработку персональных данных	___________	____________
		Подпись	Ф.И.О.