Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 11 ноября 2021 г. N 2410

                       Форма протокола опроса

                           /----------\

                           |   ГЕРБ   |

                           \----------/

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" __________ 20__ г. _______________________________ (место составления протокола)

                                      Опрос начат в ___ часов ___ минут

                                      Опрос окончен в ___ часов ___ минут

     Мной, ______________________________________________________________

            (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________, в ходе проведения ____________________________________

                                         (вид контрольного мероприятия)

на территории объекта земельных отношений _______________________________

_________________________________________________________________________

(вид объекта земельных отношений с указанием его кадастрового номера (при

                      наличии), местоположения)

проведен опрос __________________________________________________________

   (статус лица: контролируемое лицо, представитель контролируемого лица,

_________________________________________________________________________

        иное лицо, располагающее информацией, имеющей значение для

                           проведения оценки

________________________________________________________________________.

        соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

                    земельного законодательства)

     Сведения об опрашиваемом лице:

Фамилия, имя, отчество	_________________________________
Дата и место рождения	_________________________________
Место жительства	_________________________________
Контактные данные	_________________________________

(фамилия, инициалы опрашиваемого)

(подпись)

     По  существу  заданных  вопросов об использовании указанного объекта

земельных отношений могу показать следующее: ____________________________

____________________________________________________________________.

   (показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и

                          ответы на них)

(фамилия, имя, отчество опрашиваемого)		(подпись)
		(дата)

     С   настоящим  Протоколом  ознакомлен,  достоверность  изложенных  в

настоящем Протоколе сведений подтверждаю_________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

(наименование должности лица, составившего протокол)

(подпись)

(инициалы, фамилия)