Приложение N 3. Опросный лист

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Передача муниципальных жилых помещений в
собственность граждан в порядке приватизации"

Опросный лист

1. Адрес __________________________________________________________

2. Ф.И.О. владельца (совладельцев) (при приобретении в долевую собственность указать размер долей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Площадь квартиры жилая ___________ кв. м;

площадь квартиры ___________________ кв. м;

общая площадь квартиры ______________ кв. м;

Площадь дома жилая __________________ кв. м

площадь дома ___________ кв. м;

общая площадь ___________ кв. м.

(без нежилой площади встроенных, пристроенных помещений)

4. Балансовая стоимость дома ___________ руб.

(без стоимости нежилых встроенных, пристроенных помещений)

5. Год постройки _________ 5а. Материал стен ___________________

6. Год последней инвентаризации _______________________________

7. Износ дома в процентах _____________________________________

8. Расчетный счет администрации_________ ИНН _________________

9. Ф.И.О. главы администрации _________________________________

10. Количество комнат ________________________________________

Подпись лица, составившего опросный лист

М.П.