Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Инженер года Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора
Курганской области "Инженер года
Курганской области"

                                Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

            Курганской области "Инженер года Курганской области"

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. претендента на участие в конкурсе)

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для участия в областном конкурсе

на  предоставление  гранта  Губернатора  Курганской области "Инженер года

Курганской  области"  (далее  -  конкурс). Для участия в конкурсе сообщаю

следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место работы
Занимаемая должность
Образование
Основное, дополнительное (когда и какие учебные заведения окончил); направление подготовки или специальность по диплому; квалификация по диплому
Ученые степени и звания (при наличии)
Список научных публикаций, автором (соавтором) которых является претендент
Наличие прав на результат интеллектуальной деятельности
Профессиональные достижения за текущий год и год, предшествующий году подачи заявки (кратко)
Дополнительная информация (указывается по усмотрению претендента)
Трудовая деятельность
Месяц и год		Наименование организации, должность
поступления	ухода
Контактный телефон
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

     Реквизиты    счета  (для  перечисления  гранта  в  случае  признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен  (-а) с Положением о областном конкурсе на предоставление

гранта Губернатора Курганской области "Инженер года Курганской области";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных   сайтах  Правительства  Курганской  области  и  Департамента

экономического         развития        Курганской        области        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

_________ _____________________________________ _________________________

  (дата)     (подпись претендента на участие в     (расшифровка подписи)

                          конкурсе)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на _____ л. в экз.