Приложение. Заявление о получении единовременной выплаты с указанием реквизитов лицевого счета, открытого в кредитной организации

Приложение
к Порядку
осуществления единовременных выплат фельдшерам
выездных бригад скорой медицинской помощи, а
также фельдшерам (медицинским сестрам) по приему
вызовов скорой медицинской помощи и передаче их
выездной бригаде скорой медицинской помощи,
принятым на работу в государственные учреждения
здравоохранения Ивановской области

Члену Правительства Ивановской области - директору

Департамента здравоохранения Ивановской области

________________________________

от _____________________________

_____________________________

____________________________,

(указать полностью фамилию,

имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего по адресу __________________

________________________________,

заявление

Прошу заключить со мной договор об осуществлении единовременной выплаты фельдшеру выездной бригады скорой медицинской помощи, а также фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездной бригаде скорой медицинской помощи, принятым на работу в государственные учреждения здравоохранения Ивановской области (далее - договор).

Единовременную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в _______________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

Получатель: _______________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (при наличии))

Банковские реквизиты:

ИНН: _____________________________________________________

БИК: _____________________________________________________

Корреспондентский счет: ____________________________________

Лицевой счет: _____________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"____" ______________ 202__ г.

_______________ (подпись)

___________ (ФИО)