Приложение N 1. Заявление на предоставление материального стимулирования за отстрелянных лисиц в целях ликвидации бешенства на территории Пензенской области

Приложение N 1
к Положению
о материальном стимулировании охотников,
проводящих отстрел лисицы в целях ликвидации
бешенства на территории Пензенской области

                          Министру сельского хозяйства Пензенской области

                          _______________________________________________

                                              (ФИО)

                          от ___________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

                          Паспорт: серия _________________ N ____________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          дата выдачи: __________________________________

                          зарегистрированного по адресу _________________

                          ______________________________________________,

                          проживающего по адресу ________________________

                          ______________________________________________,

                          Охотничий билет N _____________________________

                          Разрешение N _________ от _____________________

                          Путевка _______________________________________

                          Телефон: ______________________________________

        Заявление на предоставление материального стимулирования

           за отстрелянных лисиц в целях ликвидации бешенства

                   на территории Пензенской области

     Мною, ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

"_____" ___________ ______ года в _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается место добычи: муниципальный район, охотничье хозяйство,

                                 урочище)

_________________________________________________________________________

Добыто лисиц ___________ голов.

Способ добычи:

оружейный ____________ (голов);

Лисицы добыты по разрешению ________________________________ в количестве

____________ голов и переданы в _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование государственного бюджетного учреждения ветеринарии

                           Пензенской области)

Прошу предоставить мне материальное стимулирование в сумме ______________

(_______________________________________________) рублей.

                (сумма прописью)

К заявлению прилагаю:

1) копия паспорта;

2) согласие охотника на обработку персональных данных;

n) ...;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______" ___________________ года _______________________________________

                                           (подпись охотника)