Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора Курганской области "Лучший медицинский работник Курганской области"

Приложение 1
к Положению
об областном конкурсе на предоставление
грантов Губернатора Курганской области "Лучший
медицинский работник Курганской области"

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                               Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора

   Курганской области "Лучший медицинский работник Курганской области"

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. претендента на участие в конкурсе)

по номинации ____________________________________________________________

     Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в  областном  конкурсе

на  предоставление  грантов  Губернатора   Курганской   области   "Лучший

медицинский работник Курганской области" (далее - конкурс). Для участия в

конкурсе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Должность, наименование организации
Сведения об образовании
Специальность
Стаж работы
Квалификационная категория
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты
Дополнительная информация (указывается по усмотрению претендента)

     Реквизиты  счета  (для  перечисления  гранта  в   случае   признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     достоверность   информации,   представленной   в     составе заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен (а) с Положением о областном конкурсе  на  предоставление

грантов  Губернатора  Курганской  области  "Лучший  медицинский  работник

Курганской области";

     осведомлен (а) о том, что  итоги  конкурса  подлежат   размещению на

официальных  сайтах  Правительства  Курганской  области  и   Департамента

здравоохранения Курганской области  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет";

     подтверждаю согласие на передачу информации, указанной  в   заявке и

прилагаемых к ней  документах  (в  том  числе  персональных   данных), по

открытым   каналам    связи       информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

_________________________________________________________________________

(дата подачи заявки)    (подпись представителя   (расшифровка подписи)

                          организации связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     Приложение: на __ л. в __ экз.