Приложение 2. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора Курганской области "Эффективные практики развития системы социальной защиты и социального обслуживания населения Курганской области"

Приложение 2
к Положению об областном конкурсе на предоставление
грантов Губернатора Курганской области "Эффективные практики
развития системы социальной защиты и социального
обслуживания населения Курганской области"

                                  Заявка

  на участие в областном конкурсе на предоставление грантов Губернатора

  Курганской области "Эффективные практики развития системы социальной

    защиты и социального обслуживания населения Курганской области"

Номинация: ______________________________________________________________

          "Лучший работник в сфере социальной защиты населения Курганской

             области" "Лучший работник в сфере социального обслуживания

                               населения Курганской области"

N п/п	Наименование предоставляемой информации	Информация, представляемая для участия в конкурсе
Общая информация
1.	Наименование организации социального обслуживания / учреждения социальной защиты населения
2.	Фамилия, имя, отчество, должность, номер сотового телефона и адрес электронной почты участника конкурса
3.	Дополнительная информация об участнике конкурса (сведения о трудовой деятельности, имеющихся наградах и поощрениях)
Информация о социальной практике
4.	Наименование социальной практики
5.	Цель социальной практики
6.	Задачи социальной практики
7.	Целевая аудитория, на которую направлена социальная практика, с указанием количества лиц, на которых она была распространена в году подачи заявки и за два года, предшествующих году подачи заявки
8.	Дата начала внедрения социальной практики
9.	Территория внедрения практики (организация, поселение, район, субъект Российской Федерации)
10.	Актуальность социальной практики, ее взаимосвязь с национальными, федеральными и региональными проектами
11.	Краткое описание социальной практики
12.	Число лиц, задействованных во внедрении социальной практики
13.	Количество иных организаций, участвующих в реализации социальной практики
14.	Сведения о применении информационных систем при реализации социальной практики
15.	Информация о публикациях о социальной практике в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет") с указанием ссылки на публикацию
16.	Эффективность (значимость достигнутого результата в повышении качества жизни граждан) социальной практики
17.	Оценка возможности тиражирования/масштабирования (распространения в других организациях/ районах/ субъектах Российской Федерации) социальной практики
18.	Личный вклад специалиста в реализации социальной практики
Дополнительная информация (указывается по усмотрению участника конкурса)
19.

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен  (а) с Положением об областном конкурсе на предоставление

грантов  Губернатора  Курганской  области  "Эффективные практики развития

системы    социальной    защиты   и  социального  обслуживания  населения

Курганской области";

     осведомлен  (а)  о  том,  что  итоги конкурса подлежат размещению на

официальных    сайтах    Правительства   Курганской  области  и  Главного

управления    социальной  защиты  населения  Курганской  области  в  сети

"Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых к ней документах, по открытым каналам связи сети "Интернет".

___________ ______________________________________ ______________________

  (дата)       (подпись претендента на участие в    (расшифровка подписи)

                          конкурсе)

     Руководитель учреждения /____________________/______________________

                                     Ф.И.О.               Подпись

     М.П.

     Перечень документов и материалов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Приложение: на ___ л. в ___ экз.