Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку, в том числе на компенсацию ранее произведенных расходов

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение расходов,
связанных с оплатой отпусков
и выплатой компенсации
за неиспользованные отпуска
медицинским и иным работникам,
которым в 2020 году предоставлялись
выплаты стимулирующего характера
за выполнение особо важных
работ, особые условия труда
и дополнительную нагрузку,
в том числе на компенсацию ранее
произведенных расходов
на указанные цели, на 2021 год"

Управление здравоохранения Липецкой области

______________________________________

(наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

ИНН __________________________________

телефон

______________________________________

Заявка

Рег. N ______ от __________ 20__ г.

Прошу предоставить ____________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

субсидию на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку, в том числе на компенсацию ранее произведенных расходов

Вид осуществляемой деятельности

_________________________________________________

Место осуществления деятельности

Период оказания медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что осуществлял деятельность по оказанию медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией или по предоставлению транспортных услуг при оказании скорой медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подчеркнуть нужное).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации