Приложение N 1. Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений собственников электромобилей записи о парковочном разрешении собственника электромобиля/ сведений об изменении записи о парковочном разрешении собственника электромобиля / об аннулировании парковочного разрешения собственника электромобиля

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по внесению в реестр парковочных разрешений

собственников электромобилей

записи о парковочном разрешении

собственника электромобиля и

об аннулировании парковочного разрешения

собственника электромобиля

                                                 Директору

                                    муниципального казенного учреждения

                                  "Белгородское парковочное пространство"

Дата __ _________ 20__ года

                                Заявление

 о внесении в реестр парковочных разрешений собственников электромобилей

  записи о парковочном разрешении собственника электромобиля/ сведений

об изменении записи о парковочном разрешении собственника электромобиля /

  об аннулировании парковочного разрешения собственника электромобиля

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное  подчеркнуть),  муниципальную услугу: внести в реестр парковочных

разрешений  собственников  электромобилей запись о парковочном разрешении

собственника  электромобиля/  сведения  об изменении записи о парковочном

разрешении    собственника    электромобиля/  сведения  об  аннулировании

парковочного разрешения собственника электромобиля (нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя:

     Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Тип документа: _________ серия: _______ номер документа: ___________

     Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ________________

     СНИЛС: ________________________________

     Дата рождения: ________________________

     Место жительства: __________________________________________________

     Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

     Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Тип документа: _________ серия: _______ номер документа: ___________

     Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ________________

     Место жительства: __________________________________________________

     Данные  об  электромобиле (указывается не более одного транспортного

средства):

     Марка и г.р.з. электромобиля: ______________________________________

     Все поля являются обязательными для заполнения.

     Прилагаю  документы,  необходимые  для  предоставления муниципальной

услуги.

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  даю  согласие  на

обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Уведомление  о результате предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить  лично  в  письменном  виде  на  бумажном  носителе/ направить по

почтовому адресу (нужное подчеркнуть).

     Дополнительно    прошу    уведомление  о  результате  предоставления

муниципальной    услуги:    направить    на    адрес   электронной  почты

______________________/ уведомить по телефону посредством направления SMS

(номер телефона: ________________________________) (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме  заявления  и  пакета документов,

необходимых  для  предоставления  муниципальной  услуги,  прошу:  вручить

лично  в  письменном  виде  на  бумажном носителе/ направить по почтовому

адресу (нужное подчеркнуть).

     Дополнительно  прошу  отказ  в приеме заявления и пакета документов,

необходимых  для  предоставления муниципальной услуги: направить на адрес

электронной почты ____________________/ уведомить по телефону посредством

направления SMS (номер телефона: _________________) (нужное подчеркнуть).

     Телефон: ____________________

     Поля  являются  обязательными  для  заполнения только в случае, если

заявитель  выбрал  соответствующий  способ  уведомления  о предоставлении

муниципальной услуги, об отказе в приеме запроса и документов.

     Срок  обработки:  до  достижения  цели  обработки и истечения сроков

архивного хранения заявления.

     Подпись

____________________/ _____________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: Вх. Номер: ФИО и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в реестр парковочных разрешений собственников электромобилей: (характер записи: внесена запись о разрешении/ изменена запись о разрешении аннулировано разрешение) Дата: