Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 11.11.2021 N 876

Форма
заявления на выдачу дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области

                                               Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

Дата __________ N _____             ________________________________

В связи  с  утратой   разрешения   на   осуществление   деятельности

по перевозке пассажиров  и  багажа легковым  такси   на   территории

Самарской области прошу выдать его дубликат.

Полное    наименование     юридического     лица     с     указанием

организационно-правовой формы    или    фамилии,   имени,   отчества

(последнее при наличии) индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) __________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется) ____________

Местонахождение юридического  лица  или  адрес  регистрации по месту

жительства индивидуального предпринимателя _________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

                             (при наличии)

Оформленное  разрешение  на  осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси  на территории Самарской  области

прошу направить (выбрать один из вариантов):

на электронную почту
с нарочным		.

Подпись заявителя  _________________/______________________________/

                          М.П.               (И.О. Фамилия)