Приложение

Приложение
к порядку определения объема
и условию предоставления
в 2021 году субсидии
государственным бюджетным учреждениям,
подведомственным министерству здравоохранения
Самарской области,
в соответствии с абзацем вторым
пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса
Российской Федерации
в целях финансового обеспечения
расходов на осуществление выплат
стимулирующего характера
за дополнительную нагрузку
медицинским работникам,
участвующим в проведении
вакцинации взрослого населения
против новой коронавирусной инфекции,
и расходов, связанных с оплатой
отпусков и выплатой компенсации
за неиспользованные отпуска
медицинским работникам,
которым предоставлялись
указанные стимулирующие выплаты

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по состоянию на _______________ 20 ___ года

Наименование получателя субсидии: ______________________________________________________

Наименование бюджета: ________________________________________________________________

Наименование органа исполнительной власти - главного распорядителя средств бюджета Самарской области: __________________________________________________________________________

Периодичность: _______________________________________________________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака после запятой) ___________

Направление расходования средств/КБК	Код целевых средств	Дебиторская задолженность на начало года	Остаток средств на начало отчетного периода	Поступило средств		Кассовый расход		Остаток средств на конец отчетного периода	Дебиторская задолженность на конец года
				за квартал	с начала года	за квартал	с начала года

Руководитель учреждения

или уполномоченное лицо              _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                    _________ _____________________

                             М.П.    (подпись) (расшифровка подписи)

Ф.И.О. исполнителя

(контактный телефон)                 _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Дата получения отчета учредителем "___" ___________ 20 ___ г.