Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 11 ноября 2021 г. N 2972

Заявка на предоставление субсидии на возмещение расходов на осуществление медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки) за ____ квартал ____ года/ год

Наименование показателя	Региональный центр органного донорства	Донорская база
1	2	3
"Наименование медицинской организации"
Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации и по хирургии (трансплантации органов и (или) тканей)
Число живых доноров, у которых изъят донорский орган в целях трансплантации (пересадки) в медицинской организации за год
Число пациентов (реципиентов), которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь методом трансплантации (пересадки) донорских органов, изъятых от живых доноров, в медицинской организации за ____ год
Число мертвых доноров, у которых изъят донорский орган в целях трансплантации (пересадки) в медицинской организации за ____ год
Число пациентов (реципиентов), которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь методом трансплантации (пересадки) донорских органов, изъятых от мертвых доноров, в медицинской организации за ____ год
Количество изъятых донорских органов в целях трансплантации (пересадки) в медицинской организации за ____ год
Число пациентов, находящихся в листе ожидания донорского органа в медицинской организации в течение ____ года

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Согласовано: Заместитель министра здравоохранения Новосибирской области
	М.П. (подпись)	Ф.И.О.

Должность руководителя медицинской организации
	М.П. (подпись)	Ф.И.О.

Приложение
к Заявке на предоставление субсидии
на возмещение расходов на осуществление
медицинской деятельности, связанной
с донорством органов человека в целях
трансплантации (пересадки) за ___ квартал / год

Реестр оказанных услуг в рамках медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки) за ___ квартал ____ года

N п/п	N истории болезни	Наименование донорской базы	Наименование услуги	Сумма понесенных расходов, руб.	Источник финансирования понесенных расходов	Реквизиты документа (ов), подтверждающий (их)произведенные кассовые расходы
1	2	3	4	5	6	7
2
...
Всего, в том числе:	-	-			-
КВР___ КОСГУ___
КВР___ КОСГУ___
КВР___ КОСГУ___
...

Согласовано: Заместитель министра здравоохранения Новосибирской области
	М.П. (подпись)	Ф.И.О.

Должность руководителя медицинской организации
	М.П. (подпись)	Ф.И.О.