Приложение N 1. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате пользования жилым помещением,
содержания жилого помещения, взноса на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирном доме,
коммунальных и других видов услуг

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________ по месту пребывания по адресу _________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ___________________ тел. раб. ___________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО получателя меры социальной поддержки)

как   членам   семей   погибших  (умерших)  военнослужащих  и сотрудников

некоторых   федеральных  органов  исполнительной  власти  компенсационные

выплаты  в  связи  с  расходами  по  оплате пользования жилым помещением,

содержания    жилого  помещения,  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     опекун или уполномоченное лицо получателя компенсационных выплат:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

проживает: _____________________________________________________________,

                     (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы ______ человек,

в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

         (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

             паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих

                   паспорта): серия, номер, дата выдачи)

     Я  даю согласие на обработку своих персональных данных ГКУ СО "ЦКСЗН

Саратовской области" при сохранении их конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или  прекращение  её  выплаты  (перемена  места  жительства,

вступление  в  новый брак, достижение детьми возраста 18 лет, прекращение

обучения  детьми  в  возрасте  до 23 лет, и др.), и обязуюсь своевременно

извещать ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Подпись заявителя/представителя ____________________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                       или номер почтового отделения)

     "___"__________________ 20____ г. __________________________________

                                        (подпись заявителя/представителя)

     Документы принял: Дата _________________________

     Подпись специалиста ____________________________

     Зарегистрировано N _____________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (указать вид выплаты)

приняты "___"__________20____г. Заявление зарегистрировано под N ________

________________________________________________ ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

     контактный тел._________________