Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
находящихся в государственной
собственности Республики Коми,
в постоянное (бессрочное) пользование

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в постоянное (бессрочное)  пользование  земельный

участок с кадастровым номером __________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

с целью использования ___________________________________________________

Представлены следующие документы:

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________ ________________________________

         Дата               Подпись/ФИО

Сообщение заявителя (заявителей), содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров

     Сообщаем, что на земельном участке, площадью ________________ кв. м,

с кадастровым номером __________________, по адресу _____________________

расположены следующие объекты:

N п/п	Наименование объекта	Кадастровый (инвентарный номер)