Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 12 ноября 2021 г. N 4434

"Приложение 5
к постановлению администрации Сургутского района
от 24 августа 2021 г. N 3192

СУРГУТСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

ДЕПАРТАМЕНТ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЗЕМЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ
АДМИНИСТРАЦИИ СУРГУТСКОГО РАЙОНА

"__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. N _____

(место составления протокола)

Протокол опроса

________________________________________________________________________________

        (указывается должность, ФИО лица, проводившего контрольное мероприятие)

руководствуясь требованиями статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в связи с проведением ___________________________________________________________________________

                       (указывается наименование контрольного мероприятия)

в отношении ____________________________________________________________________

                                (указываются сведения о контролируемом лице)

на основании решения ____________________________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного органа о проведении контрольного мероприятия)

проведен опрос __________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

________________________________________________________________________________.

В ходе опроса получена следующая информация ____________________________________,

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

_________________________________________________________________________________

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю _______

_________________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

____________________
(подпись)

_________________________________________________________________________________

               (должность, ФИО лица, проводившего контрольное мероприятие)

____________________
(подпись)".