Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в решение о выдаче (об отказе в выдаче) разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 3
к административному регламенту

                                В администрацию

                                Фаленского муниципального округа

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя; наименование

                                      организации, Ф.И.О., должность

                                           руководителя, ИНН)

                                Почтовый индекс, адрес: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  внести  изменение  в  решение  о  выдаче (об отказе в выдаче)

разрешения  на  условно  разрешенный вид использования земельного участка

или объекта капитального строительства __________________________________

________________________________________________________________________,

             (реквизиты муниципального правового акта)

в связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в тексте разрешения:

_________________________________________________________________________

          (указываются допущенные опечатки и (или) ошибки

_________________________________________________________________________

          и предлагаемая новая редакция текста изменений)

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, а также

согласие  представляемого мною лица включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления муниципальной услуги в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

______________________________             ______________________________

            Дата                                 Подпись заявителя

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

   (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению самостоятельно)