Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства, расположенного на территории муниципального образования

Приложение N 1
к административному регламенту

                                Администрация

                                Фаленского муниципального округа

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                        (наименование застройщика)

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее при наличии), почтовый

                                         индекс, адрес, телефон -

                                    для физических лиц (при наличии))

                                _________________________________________

                                  (полное наименование организации, ИНН

                                  (при наличии), почтовый и юридический

                                 адрес, телефон (при наличии), должность,

                                  фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                  наличии) руководителя - для юридических

                                       лиц, адрес электронной почты

                                               (при наличии))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка/объекта капитального строительства

                      (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (указывается запрашиваемый условно разрешенный вид использования

                          земельного участка

________________________________________________________________________,

или объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

кадастровый номер земельного участка: __________________________________.

В настоящее время вид разрешенного использования:

земельного участка _____________________________________________________,

объекта капитального строительства _____________________________________.

     Запрашиваемый   условно  разрешённый  вид  использования  земельного

участка/объекта капитального строительства

(ненужное зачеркнуть)

включен    в     градостроительный регламент в установленном для внесения

изменений    в    правила  землепользования  и  застройки  порядке  после

проведения  общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  моему

заявлению от ________________________________________________________(1).

     Обязуюсь  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

общественных    обсуждений    или    публичных   слушаний  по  вопросу  о

предоставлении   разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка или объекта капитального строительства.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, а также

согласие  представляемого мною лица включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления муниципальной услуги в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

______________________________             ______________________________

            Дата                                 Подпись заявителя

------------------------------

(1)  Указывается     дата    принятия  администрацией  (МФЦ)  заявления о

внесении  изменений в Правила землепользования и застройки муниципального

образования,    с    целью    установления    условно  разрешённого  вида

использования земельного участка или объекта капитального строительства.