Приложение N 1. Заявка для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Санчурского муниципального округа Кировской области ________________________________________ от ______________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. полностью, полное наименование юридического лица) паспорт _________________________________ ________________________________________ адрес заявителя: _________________________ ________________________________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации физического лица) телефон: ________________________________ ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________________

                                 ЗАЯВКА

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных    отходов  в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  Санчурского  муниципального округа

Кировской области _______________________________________________________

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

     2.1. Покрытие: _____________________________________________________

     2.2. Площадь: ______________________________________________________

     2.3.  Количество  планируемых  к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     полное наименование: _______________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Для физических лиц:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     серия,   номер    и      дата выдачи   паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     контактные данные: _________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, которые складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.    Сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,  территории  муниципального образования, при осуществлении

деятельности  на  которых  образуются  ТКО, планируемые к складированию в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

     5.  Решение  о  согласовании  уполномоченным  органом создания места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать реквизиты решения)

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель ______________________________ /______________________________/

                   Подпись                          Расшифровка

"___" _____________ 20___ года