Приложение N 4. Заявление о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 4
к административному регламенту

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество -

                                            для физических лиц, полное

                                           наименование организации -

                                              для юридических лиц)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель __________________________________________________________

                 (для юридических лиц - полное наименование и основной

                      государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес; для

                           индивидуальных

_________________________________________________________________________

   предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной

                  государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

     номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                предпринимателей, адрес регистрации по

_________________________________________________________________________

  по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при

                     наличии), серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в

                   соответствии с законодательством

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные

                                данные)

прошу    согласовать    место (площадку)     сбора и   накопления твердых

коммунальных отходов, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес нахождения места (площадки) накопления ТКО и географические

                          координаты места

_________________________________________________________________________

                       (площадки) накопления ТКО)

и    включить    его  в  реестр     мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов на территории муниципального образования Санчурский

муниципальный округ Кировской области.

     Данные  о  технических  характеристиках  места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     - используемое покрытие: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     - площадь места (площадки) ТКО: ____________________________________

________________________________________________________________________;

     -    тип   и  количество  размещенных  и  планируемых  к  размещению

контейнеров, и бункеров с указанием их объема:

________________________________________________________________________;

     - специальная площадка (отсек) для крупногабаритных отходов: _______

________________________________________________________________________;

     - ограждение по периметру с трех сторон:

________________________________________________________________________;

     - наличие бордюрного камня по периметру ____________________________

________________________________________________________________________;

     - наличие подъездного пути для автотранспорта:

________________________________________________________________________.

     Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     -  минимальная удаленность от жилых домов, детских игровых площадок,

мест отдыха и занятий спортом ___________ м.

     Данные  об  источниках  образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые    складируются   в  местах  (на  площадках)  накопления  твердых

коммунальных   отходов,  содержащие  сведения  об  одном  или  нескольких

объектах    капитального  строительства,  территории  (части  территории)

муниципального    образования    Санчурский    муниципальный  округ,  при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующих

местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов ___________

________________________________________________________________________.

     Номер телефона (факса) заявителя __________________________________.

     Адрес электронной почты заявителя: ________________________________.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

Дата заполнения: "__" ______________ 20__ г. ____________________________

М.П.                                             (подпись заявителя)

     Приложение:

     1. К заявке прилагаются следующие документы:

     1.1. документы, подтверждающие статус заявителя:

     для    индивидуального    предпринимателя    -  выписка  из  Единого

государственного  реестра  индивидуальных предпринимателей, полученная не

ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее представления, по форме, установленной

федеральным органом исполнительной власти;

     для  юридического лица - выписка из Единого государственного реестра

юридических    лиц,    полученная  не  ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее

представления,    по    форме,    установленной    федеральным    органом

исполнительной власти;

     для    физического    лица   -  документ,  удостоверяющий  личность,

доверенность (в случае обращения представителя);

     1.2.    схема    размещения    мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением  данных о нахождении мест (площадок)

накопления    твердых    коммунальных  отходов  на  карте  муниципального

образования  Санчурский  муниципальный округ масштаба 1:2000 на ____ л. в

____ экз.;

     1.3.  Согласие  собственника  земельного  участка на размещение мест

(площадок)  накопления  ТКО в случае, если земельный участок находится не

в собственности заявителя.