Приложение 1. Заявка на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Город Великие Луки"

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий

                                 Заявка

         от ___________________________________________________

             (полное наименование некоммерческой организации)

            на получение субсидии из бюджета муниципального

                    образования "Город Великие Луки"

     1. Информация об организации

Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Телефон, факс
Электронная почта
Официальный сайт
Руководитель организации	Ф.И.О.
	Должность
	Телефон (служебный и (или) мобильный)
	Факс:
	Электронная почта:
Расчетный счет:		Кор. счет:
Наименование банка:		ИНН:
КПП:		БИК:
Виды деятельности, предусмотренные статьей 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (в соответствии с Уставом организации)
Направление (направления) использования субсидии

     Настоящим    даю  согласие  на  осуществление  ГРБС,  предоставившим

субсидию,    проверок  соблюдения  условий  (или  уполномоченным  органом

внутреннего    финансового  контроля),  целей  и  порядка  предоставления

субсидии.

Подпись руководителя _______________

     Настоящим    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  ГРБС,

предоставляющим    субсидию,    в    информационно-коммуникационной  сети

"Интернет"  информации об организации (наименование организации), включая

обработку информации о финансово-хозяйственной деятельности.

Подпись руководителя _______________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки, подтверждаю.

Руководитель организации ______________/________________________________/

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Дата подачи заявки:

"___" _________ 20__ г.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     1.  Описание  социально  значимой деятельности организации (описание

не должно превышать 5 печатных страниц).

     2.1.  Краткое  описание актуальности социально значимой проблемы, на

решение которой направлены реализуемые организацией мероприятия.

     2.2.  Календарный  план-график  выполнения мероприятий, направленных

на решение социально значимой проблемы:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок проведения (календарный месяц, год)	Ожидаемые итоги
1
2
...

     2.3.  Запрашиваемые  средства  субсидии  на  реализацию (обеспечение

реализации) мероприятий:

N п/п	Наименование показателя	Финансирование	Пояснения, обоснования
		за счет субсидии (руб.)
	Выплаты по расходам, всего:
	в том числе:
1	Выплаты персоналу, всего:
	из них:
2	Закупка работ и услуг, всего:
	из них:
3	Закупка непроизводственных активов, нематериальных активов, материальных запасов и основных средств, всего:
	из них:
4	Уплата налогов, сборов и иных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, всего:
	из них:
5	Иные выплаты, всего:
	из них:

     2.4. Результаты предоставления субсидии:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения по ОКЕИ/Единица измерения		Плановое значение показателя
		Наименование	Код
1	2	3	4	5
1	Количество благополучателей в результате проведения социально значимых мероприятий	человек	792
2	Количество работников некоммерческих организаций, принявших участие в мероприятиях, для осуществления которых использована субсидия	человек	792
3	Количество проведенных мероприятий	единица	642
4	Количество публикаций в средствах массовой информации	единица	642

     2.5. Перечень прилагаемых к заявке документов.

Руководитель организации ______________/__________________________/

                           (подпись)               (Ф.И.О.)