Приложение N 3. Акт обследования деревьев, кустарников на территории городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
право вырубки (сноса) зеленых
насаждений на территории
городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                       УТВЕРЖДАЮ:

                                       Начальник управления архитектуры и

                                       градостроительства Администрации

                                       города Губкинского

                                       ______________ ___________________

                                 АКТ

      обследования деревьев, кустарников на территории городского округа

             город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

___ ___________ 20__ г.                                        Губкинский

     Управление  архитектуры  и  градостроительства  Администрации города

Губкинский, в лице ______________________________________________________

___________________________в присутствии ________________________________

произвели обследование деревьев, кустарников, расположенных  на земельном

участке, по адресу: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате обследования установлено:

N п/п	Наименование существующих деревьев, кустарников	Количество	Диаметр ствола на высоте 1 м	Состояние	Особые отметки
1.
2...

Итого: подлежащих вырубке деревьев __________ шт.

Исполнитель _________________________________/___________________/

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

Присутствующий _____________________________/___________________/

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)