Приложение 4. Подписной лист избрания делегата

Приложение 4
к Порядку назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов) в целях рассмотрения
и обсуждения вопросов внесения
инициативных проектов
от 28 октября 2021 г. N 16/6

                                                                  (Форма)

                    Подписной лист избрания делегата

       ___________________________________________________________

            (территория Ленинского района города Челябинска,

                     от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата ________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):_____________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата внесения подписи	Подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

___________________   _________________

    (подпись)              (дата)