Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о правотворческой инициативе
граждан в рабочем поселке Кольцово

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  правотворческую  инициативу  о    внесении на

рассмотрение ____________________________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________________________

                     или должностного лица местного самоуправления)

_________________________________________________________________________________________

     (форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей 9 Устава

_________________________________________________________________________________________

                      рабочего поселка Кольцово и его наименование)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в  целях  рассмотрения

правотворческой инициативы в  соответствии  с  Положением  о  правотворческой  инициативе

граждан в рабочем поселке Кольцово, утвержденным решением Совета депутатов от ___________

2021 года  N  __,  в  орган   местного   самоуправления,   должностному     лицу местного

самоуправления, в компетенцию которого входит принятие  такого  муниципального  правового

акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы (согласие на обработку персональных

данных может быть отозвано субъектом персональных данных  на  основании  его  письменного

заявления, поданного в указанный орган  местного  самоуправления  или  должностному  лицу

местного самоуправления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа; наименование органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

______________/________________________________________________________

подпись          Ф.И.О. члена группы выдвижения, собирающего подписи