Приложение 2. Заявление о включении в список граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной и (или) финансовой помощи в результате чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования город-курорт Геленджик

Приложение 2
к Порядку оказания
единовременной материальной
и финансовой помощи
в связи с утратой
имущества первой
необходимости гражданам
Российской Федерации,
пострадавшим от
чрезвычайной ситуации
на территории
муниципального образования
город-курорт Геленджик,
в связи со взрывом
бытового газа
13 июля 2021 года
в частном гостиничном
доме "AZARIA"
по адресу: Геленджик,
ул. Советская, 26

Заявление

Прошу включить меня,__________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

а также моего несовершеннолетнего ребенка (детей)_____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность)

в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или)

финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (

имущества) (нужное подчеркнуть),

так как жилое помещение, в котором проживаю я и мой несовершеннолетний

ребенок (дети) (нужное подчеркнуть), оказалось в зоне чрезвычайной ситуации,

при этом я и мой несовершеннолетний ребенок (дети) (нужное подчеркнуть)

утратил (а, и) полностью (частично) имущество первой необходимости

(имущество) (нужное подчеркнуть).

" ___" _______________г.______________ _______________________________

            (дата)        (подпись)         (фамилия, инициалы)

Денежные средства прошу перечислить___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    (указать способ перечисления денежных средств, реквизиты

                         кредитной организации)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение)

сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах,

с целью принятия решения о включении меня и моего несовершеннолетнего

ребенка (детей) (нужное подчеркнуть) в списки на оказание единовременной

материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества

первой необходимости (имущества) (нужное подчеркнуть).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

" ___" _______________г.______________ _______________________________

            (дата)        (подпись)         (фамилия, инициалы)

Начальник управления гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций администрации муниципального образования город-курорт Геленджик

А.В. Горбунов