Приложение 3. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина Российской Федерации в результате чрезвычайной ситуации 5 и 6 июля 2021 г. на территории Архипо-Осиповского сельского округа муниципального образования город-курорт Геленджик

Приложение 3
к Порядку оказания
единовременной материальной
и финансовой помощи
в связи с утратой
имущества первой
необходимости гражданам
Российской Федерации,
пострадавшим от чрезвычайной
ситуации, вызванной
наводнением и затоплением
на территории
Архипо-Осиповского
сельского округа
муниципального образования
город-курорт Геленджик
5 и 6 июля 2021 года

Заключение
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина Российской Федерации в результате чрезвычайной ситуации 5 и 6 июля 2021 года на территории Архипо-Осиповского сельского округа муниципального образования город-курорт Геленджик

Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
1	2	3
Невозможность проживания, пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего

В соответствии с приказом МЧС России от 30 декабря 2011 года N 795

"Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий

жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии,

по которым устанавливается указанный факт".

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

____________________и членов его семьи________________________________

                                          (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

______________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

______________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший__________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник управления гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций администрации муниципального образования город-курорт Геленджик

А.В. Горбунов