Приложение 1. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации 5 и 6 июля 2021 г. на территории Архипо-Осиповского сельского округа муниципального образования город-курорт Геленджик

Приложение 1
к Порядку оказания
единовременной материальной
и финансовой помощи
в связи с утратой
имущества первой
необходимости гражданам
Российской Федерации,
пострадавшим от чрезвычайной
ситуации, вызванной
наводнением и затоплением
на территории
Архипо-Осиповского
сельского округа
муниципального образования
город-курорт Геленджик
5 и 6 июля 2021 года

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава муниципального образования

                                            город-курорт Геленджик

                                      ________________/А.А. Богодистов

                                      "_____" ________________________

Акт
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации 5 и 6 июля 2021 года на территории Архипо-Осиповского сельского округа муниципального образования город-курорт Геленджик

Адрес места жительства:_______________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):___________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:___

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1	2	3
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено_______________________________

                                           (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет____________________________________

Председатель комиссии:

______________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

______________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший__________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник управления гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций администрации муниципального образования город-курорт Геленджик

А.В. Горбунов