Приложение В. Информация для пациента

Приложение В

Информация для пациента

Метаболизм и нарушения обмена веществ

Термин "метаболизм" подразумевает под собой все процессы необходимые для функционирования и развития организма, в ходе которых образуется и расходуется энергия. Белки, жиры и углеводы - основные пищевые вещества, которые используются в качестве сырья для синтеза новых клеток или окисляются, доставляя организму энергию.

Процессы метаболизма происходят в человеческом организме ежесекундно. Даже в условиях полного покоя человек использует некоторое количество энергии. Она непрерывно тратится на физиологические процессы, которые не останавливаются ни на минуту.

Часть энергии необходима для построения новых тканевых компонентов, другая расходуется в процессе функционирования клеток: при сокращении мышц, передаче нервных импульсов. Остальная энергия освобождается в виде тепла. Для производства энергии мы используем продукты питания, а в их отсутствие резервные запасы питательных веществ, присутствующие в нашем организме. За каждый этап (биохимическую реакцию) в производстве энергии отвечает конкретный белок, фермент. У каждого из них есть своя функция. Это целый конвейер химических реакций. Если один фермент не работает, то вся цепочка останавливается, и организм не получает конечный продукт, что приводит к нарушению метаболизма, развитию заболеваний из группы наследственных нарушений обмена веществ (НБО).

Метаболизм жиров

Жиры (триглицериды) это соединения карбоновых кислот и трёхатомного спирта глицерина. Существуют различные типы жиров. В зависимости от типа жирных кислот, которые преимущественно образуют жиры, и от степени ненасыщенности (количества двойных или тройных связей) жирных кислот, различают: насыщенные жиры (твердые) - жиры животных и птиц, и ненасыщенные жиры (жидкие) - они встречаются в большом количестве в растительных маслах, орехах или морской рыбе.

Насыщенные жиры становятся ключевым источником энергии для организма в тех ситуациях, когда он подвергается сильным физическим нагрузкам. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в регенерации клеток и в иммунной защите. Одной из важнейших функций жира является энергетическая. Жир обеспечивает вдвое больше калорий (энергии) чем углеводы.

жирных кислот

Митохондриальное окисление жирных кислот - один из главных источников энергии, обеспечивающий в период голодания до 80% от общей потребности. Когда уровень глюкозы снижается, а запасов гликогена становится недостаточно, чтобы покрыть все энергетические потребности (при голодании и длительной физической нагрузке) активируется липолиз. Происходит образование длинноцепочечных жирных кислот (С16-С20) и глицерина из запасенных в жировой ткани триацилглицеринов. Регулирует липолиз гормончувствительная липаза, которая активируется гормонами, секретируемыми при голодании и стрессе: глюкагоном и кортизолом.

В печени, в митохондриях, идет процесс образования кетоновых тел - митохондриальное жирных кислот. Кетоновые тела являются важнейшим источником энергии для головного мозга.

Для жирные кислоты необходимо доставить в митохондрии. Внутренняя митохондриальная мембрана непроницаема для длинноцепочечных жирных кислот, и они проникают внутрь с помощью карнитиновой челночной системы. Карнитин-зависимые ферменты - карнитин-транслоказа, карнитин-пальмитоилтрансферазы I и II - обеспечивают перенос длинноцепочечных жирных кислот в виде сложных эфиров (ацилкарнитинов) из цитоплазмы через наружную и внутреннюю митохондриальную мембрану в матрикс митохондрий. В процессе окисления жирных кислот, с каждым шагом их цепи укорачиваются, за каждый этап на этом пути несет ответственность определенный фермент.

В цитоплазме длинноцепочечные жирные кислоты связываются с карнитином ферментом карнитин-пальмитоилтрансферазой I (CPTI), образуя ацилкарнитины. Ацилкарнитин транспортируется ферментом-транспортером карнитин-транслоказой (CACT) в митохондрии.

Ацилкарнитин снова расщепляется ферментом карнитин-пальмитоилтрансферазой II (CPTII), высвобождая карнитин, который может вернуться в клетку и повторно использовать. Жирные кислоты с длинной цепью укорачиваются до среднецепочечных жирных кислот ферментами VLCAD, LCHAD и TFTPFP. Укорочение жирных кислот называется .

Нарушения жирных кислот

При недостаточности ферментов, которые помогают жирным кислотам проникнуть в митохондрии (то место где идет синтез нужных нашему организму кетоновых тел), и дефиците ферментов, которые расщепляют жирные кислоты происходит блокирование (или резкое снижение) митохондриального , что заставляет наш организм искать альтернативные пути утилизации жирных кислот, и это приводит к накоплению токсических веществ, которые оказывают неблагоприятное воздействие на ткани головного мозга, сердца, печени и др.

В норме активация митохондриального жирных кислот, это физиологическая реакция организма на голодание или избыточное поступление жирной пищи, инфекционный процесс и повышенную физическую (с высокой мышечной активностью) или эмоциональную нагрузку. Но при патологии (нарушении процесса окисления жирных кислот) это ведет к метаболическому ацидозу, гипераммониемии, усугублению гипогликемии, поражению внутренних органов.

Классификация нарушений жирных кислот и транспорта карнитина

Известно более 15 различных форм нарушений митохондриального жирных кислот. Все они связаны с нарушением белков или ферментов, которые участвуют в метаболизме жирных кислот. Поскольку названия ферментов очень длинные и сложные, принято использовать сокращенную аббревиатуру, английскую или русскую (в русских статьях и книгах).

1. Нарушение транспорта жирных кислот

- Первичный дефицит карнитина (ген SLC22A5)

Клинические проявления: кардиомиопатия, аритмия, сердечная недостаточность, мышечная слабость, поражение печени.

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 1 дефицит (ген СРТI)

Клинические проявления: тяжелое поражение печени, нарушение ее функции, холестаз.

- Карнитин-транслоказы дефицит (ген SLC25A20)

Клинические проявления: тяжелая кардимиопатия, аритмии, поражение печени.

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 2 дефицит (ген СРТII)

Клинические проявления: при ранней манифестации (неонатальная форма) кардиомиопатия, поражение печени.

Поздняя манифестация, у взрослых, более мягкая форма, проявляется эпизодами мышечной слабости, трудностями при выполнении физической нагрузки.

2. Нарушение жирных кислот

- Короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит (SCAD) (ген ACADS): обычно протекает бессимптомно.

- Среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит MCAD (ген АСADM)

Клинические проявления: может манифестировать в любом возрасте, проявляется быстро прогрессирующим метаболическим кризом после длительного голодания или физической нагрузки. Тошнота, рвота, часто при нормальном уровне глюкозы в крови. При отсутствии терапии может привести к судорогам, коме и остановке сердца.

- Множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ - глутаровая ацидурия тип II (ген ETFA)

Клинические проявления очень разнообразны: пороки развития головного мозга, кистозная болезнь почек, гипогликемия, ацидоз, эпилепсия, кардиомиопатия.

- Митохондриального трифункционального белка дефицит (МТР) длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы дефицит (LCHAD) (ген HADHA)

Клинические проявления: ранняя манифестация, может включать кардиомиопатию, нарушение работы печени, мышечную слабость, нейропатию, ретинопатию.

- Очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит VLCAD (ген ACADVL)

Клинические проявления: данное заболевание варьирует от умеренных, слабовыраженных симптомов у одних, до более серьезных проблем у других. Первые симптомы могут проявиться как с рождения, так и уже во взрослой жизни.

Младенческая форма - более тяжелая, протекает как LCHAD, манифестирует между рождением и 4 месяцами, может включать кардиомиопатию, нарушение работы печени, мышечную слабость, нейропатию, ретинопатию.

Детская форма - симптомы обычно появляются в раннем детском возрасте, обычно провоцируются болезнью или периодом длительного голодания.

Проявляются симптомами гипогликемии и метаболическим кризом. Также может включать следующие признаки: гепатомегалию, мышечную слабость, особенно после выраженной физической нагрузки. Патологии со стороны сердца при данном типе обычно не наблюдается. У некоторых детей симптомы данного заболевания выражены настолько слабо, что распознаются только после постановки диагноза брату или сестре.

Поздняя (взрослая) форма - клинические проявления: рабдомиолиз. Первые симптомы начинают проявляться в подростковом или уже во взрослом возрасте. Появляется общая мышечная слабость, которая становится продолжительной, более выраженная после физических нагрузок. Мышечная слабость сопровождается болезненностью, судорогами. Может появиться красновато-коричневый цвет мочи.

При данном типе, без лечения может развиться почечная недостаточность. Однако проблемы с сердцем и метаболический криз не характерны для данной формы и уровень глюкозы в крови остается относительно стабильным.

- HMG-КоА-синтазы дефицит (ген HMGCS2)

Клинические проявления: острая гипокетотическая гипогликемия, относительно низкая переносимость голодания.

- HMG-КоА-лиазы дефицит (ген HMGCL)

Клинические проявления: острая гипокетотическая гипогликемия, метаболический ацидоз, поражение печени.

Генетические причины нарушения окисления жирных кислот

Гены представляют собой последовательность ДНК и в них записаны инструкции по "приготовлению" белков и РНК. Гены находятся в хромосомах. У человека 23 пары хромосом, одну из хромосом с соответствующим набором генов он наследует от матери, вторую от отца. Еще есть две половые хромосомы, которые определяют пол ребенка - у девочек две Х-хромосомы, а у мальчиков одна Х и одна У-хромосомы.

Все заболевания из данной группы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что оба родителя являются носителями мутации, но не болеют, т.к. у них есть вторая копия здорового гена. Риск рождения больного ребенка в данном случае составляет 25%. Больной ребенок наследует одну копию "больного" гена от отца и одну - от матери. Заболевание проявляется только в случае наличия двух копий поврежденного гена. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

Диагностика нарушений окисления жирных кислот

Основными методами диагностики этой группы болезней являются биохимические тесты. Проводят определение ацилкарнитинов в крови методом тандемной масс-спектрометрии.

При разных формах заболеваний наблюдается повышение определенных ацилкарнитинов.

Ацилкарнитины обозначают буквами с цифрой, которая указывает на число атомов углерода в данном соединении, другие обозначения относятся к наличию двойных связей, гидроксильной группы и т.д. Также разработаны методы определения активности ферментов, но их проводят очень небольшое число лабораторий во всем мире и их следует рекомендовать, если в результате ДНК-диагностики не удалось обнаружить мутации в гене.

Таблица 1. Соответствие между некоторыми FAOD и изменениями уровней ацилкарнитинов

Изменение ацилкарнитинов	Группа ацилкарнитинов	Заболевание
С10 С10:1 С6 С8	Среднецепочечные ацилкарнитины	Недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы
С14 С14:1 С14:2 С16:1	Длинноцепочечные ацилкарнитины и ненасыщенные длинноцепочечные ацилкарнитины	Недостаточность очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы
С16OH , С18ОН С18:1OH , С16:1OH	Длинноцепочечные ацилкарнитины содержащие гидроксильную группу	Недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (ДЦГАД)
С0	Свободный карнитин	Первичная недостаточность карнитина

ДНК-диагностика

Выявить мутацию (поломку) в гене можно молекулярно-генетическим методом, для этого проводится ДНК-диагностика. Однако, бывают случаи, когда мутацию найти с применением стандартных методов не удается. Тогда врачи при постановке диагноза ориентируются на клинические симптомы и биохимические изменения. Если мутации найдены это дает возможность определить носителей в семье и провести пренатальную и/или преимплантационную диагностику.

Могут ли другие члены семьи заболеть или быть носителями?

Братья и сестры больного ребенка, могут быть больными, даже если у них на момент диагностики членов семьи не было симптомов. В данном случае необходимо провести диагностику, чтобы как можно раньше начать терапию и избежать осложнений. Также они могут быть носителями, как их родители. Что касается других членов семьи, то им важно сообщить, что они могут быть носителями. Это значит, что и у них есть риск рождения ребенка с данным заболеванием.

Если в семье уже есть один ребенок с нарушением окисления жирных кислот, когда у него рождается брат или сестра, нужно провести немедленную диагностику, на наличие данного заболевания, чтобы начать своевременную терапию.

Особенности течения заболеваний

Заболевания из этой группы могут начинаться в любом возрасте - с первых дней и даже часов жизни, в первые месяцы или проявиться только в детском возрасте или у подростков. Все зависит от формы болезни, тяжести мутации и внешних факторов (как часто ребенка кормят, как часто он болеет и т.д.).

Для некоторых форм более характерно поражение мышечной системы, для других - сердечной мышцы. Некоторые заболевания протекают преимущественно с поражением печени и с развитием метаболических кризов с гипогликемией.

Метаболические кризы - очень опасны. Именно в этот период могут развиться необратимые повреждения головного мозга, которые крайне нуждаются в поступлении метаболической энергии в виде глюкозы или кетоновых тел. Если при многих других наследственных нарушениях обмена веществ, сопровождающихся гипогликемией (например, нарушениях обмена гликогена) наблюдается высокий уровень кетоновых тел и мозг может получать энергию за счет их метаболизма, при нарушениях окисления жирных кислот уровень кетоновых тел низкий, поэтому повреждение головного мозга развивается очень быстро.

Образ жизни, ежедневная терапия и диета

Долгосрочная терапия в данной группе заболеваний - это диетотерапия.

Цели:

- Нормальное физическое и интеллектуальное развитие.

- Прибавка в весе и росте, в соответствии с возрастом.

- Предупреждение характерных симптомов, например мышечной боли, мышечной слабости.

- Предотвращение опасных проявлений, таких как повреждение сердечной мышцы.

- Предупреждение катаболических ситуаций, которые могут привести к метаболическим кризам с гипогликемией и разрушению мышечных клеток.

Для достижения этих целей диетотерапия должна отвечать следующим требованиям:

- Обеспечивать адекватное потребление белка в соответствии с возрастом и потребностью.

- Обеспечивать незаменимыми жирными кислотами, витаминами и минералами.

- Покрывать энергозатраты.

- Избегать длительных периодов голодания.

- Ограничивать потребление жирных кислот с длинной цепью.

- Соответствовать вкусу, возрасту и потребностям ребенка.

- Подходить для повседневной жизни.

Заболевания, при которых диета не используется:

- Первичный дефицит карнитина

- Короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит (SCAD)

- Среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит MCAD

Заболевания, при которых используется диетотерапия:

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 1 дефицит (СРТI)

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 2 дефицит (СРТII)

- Митохондриального трифункционального белка дефицит (МТР) длинноцепочечной гидроксил-КоА дегидрогеназы дефицит (LCHAD)

- Очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит (VLCAD)

- Множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ

- HMG-КоА-синтазы дефицит

- HMG-КоА-лиазы дефицит

1. Умеренное ограничение жира в рационе:

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 1 дефицит

2. Умеренное или значительное снижение жира в рационе:

- Карнитин-пальмитоилтрансферазы 2 дефицит

- Очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит VLCAD (бессимптомная форма)

- Множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ

3. Значительное снижение жира с использованием МСТ (среднецепочечных триглицеридов) + ночные кормления:

- Митохондриального трифункционального белка дефицит (МТР) длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы дефицит (LCHAD)

- Очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит VLCAD

Таблица 2. Максимальный период голода в зависимости от возраста:

возраст	Прием пищи
0-4 нед.	Каждые 3 часа, включая ночной период
<6 мес.	Каждые 4 часа, включая ночной период
6-12 мес.	Каждые 4 часа, ночной перерыв 6 часов
12 мес. - 3 г.	Каждые 4 часа, ночной перерыв 10 (12) часов
>4 л.	Каждые 4 часа, ночной перерыв 10 (12) часов

Внимание! В таблице приведены усредненные интервалы между приемом пищи. Интервалы между приемами пищи в дневные часы и ночные перерывы между кормлениями устанавливаются индивидуально, в зависимости от уровня гликемии.

Таблица 3. Среднесуточные нормы физиологических потребностей в энергии для детей согласно FAO/WHO/UNU 2001 (WHO Technical Report Series 17-24okt 2001)

Возраст (мес.)	Энергия (ккал/кг) муж.	Энергия (ккал/кг) жен.
0-1	113	107
1-2	104	101
2-3	95	94
3-4	82	84
4-5	81	83
5-6	81	82
6-7	79	78
7-8	79	78
8-9	79	78
9-10	80	79
10-11	80	79
11-12	81	79
Возраст (г.)
1-2	82,4	80,1
2-3	83,6	80,6
3-4	79,7	76,5
4-5	76,8	73,9
5-6	74,5	71,5
6-7	72,6	69,3
7-8	70,5	66,7
8-9	68,5	63,8
9-10	66,6	60,8
10-11	64,6	57,8
11-12	62,4	54,8
12-13	60,2	52,0
13-14	57,9	49,3
14-15	55,6	47,0
15-16	53,4	45,3
16-17	51,6	44,4
17-18	50,3	44,1

Диетотерапия при бессимптомной форме недостаточности очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCAD):

- 0-4 мес. - 50% грудного молока + 50% специализированное питание с МСТ

- >4 мес. - умеренное сокращение жира до 30% энергии от общего калоража, из них 10-15% за счет МСТ, 3-4% за счет незаменимых жирных кислот.

Диетотерапия при недостаточности очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCAD) с ранней манифестацией и недостаточности митохондриального трифункционального белка (МТР) недостаточности длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD):

- 0-4 мес. - 100% специализированное питание с МСТ

- >4 мес. - сокращение жира до 25-30% энергии от общего калоража, 20-25% из них за счет МСТ, 3-4% за счет незаменимых жирных кислот. Снизить потребление длинноцепочечных жирных кислот максимально на сколько возможно.

Для всех типов: избегать катаболических ситуаций!!!

Пример расчета диеты

Расчет диеты для ребенка с диагнозом: недостаточность длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD):

Возраст 1,5 года, вес 10 кг.

Энергия:

В 1,5 года суточная калорийность рациона составляет 90ккал/кг/сут, следовательно, ваш ребенок должен получить 10 х 90 = 900 ккал в сутки.

Жиры:

25% энергии должны обеспечивать жиры. 1 г жира - это 9 калорий (Ккал)

Исходя из этого, ребенок должен получить:

Жиры (г/сут) = 25% х 900 / 9 / 100% = 25 г жира в сутки.

20% энергии должны обеспечивать жирные кислоты со средней цепью, следовательно: МСТ (г/сут) = 20% х 900 / 9 / 100% = 20 г МСТ в сутки.

Получается, что на долю жиров с длинной цепью приходится только: 25 г - 20 г = 5 г в сутки.

3-4% энергии мы должны обеспечить за счет незаменимых жирных кислот (ПНЖК).

Считаем:

ПНЖК (г/сут) = 3% х 900 / 9 / 100% = 3 г в сутки

Белки:

1 г белка - это 4 калории (Ккал)

При недостаточности очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCAD) с ранней манифестацией и недостаточности длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD) более целесообразна диета с повышенным содержанием белка 1,5-2,5 г/кг/сут.

В приведенном выше примере ребенку весом 10 кг суточная потребность в белке составляет: 15-25 г.

Белок 2 г/кг/сут - это 20 г, в процентах от общего калоража это:

Белки (%) = 4 х 20 / 900 х 100% = 9%

Углеводы:

1 г углеводов - это 4 калории (Ккал)

И так мы посчитали, что суточная калорийность рациона у нашего ребенка 900 ккал, из них 25% энергии обеспечивают жиры, 9% белки, оставшуюся энергию мы должны покрыть за счет углеводов:

100% - 25% - 8% = 66%

Переводим в граммы:

Углеводы (г/сут) = 66% х 900 / 4 / 100% = 148 г.

Полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты (ПНЖК)

Существует 2 вида ПНЖК: омега-3, омега-6.

ПНЖК занимают большую часть состава защитной мембраны (оболочки) любой клетки. Организм способен преобразовывать жирные кислоты одного класса в другой, но не способен синтезировать оба класса из более простых веществ, поэтому они обязательно должны присутствовать в пище, подобно микроэлементам.

В нашем организме ПНЖК имеют свойства в этих же оболочках обновляться по мере того, как клетка проходит свой естественный жизненный цикл. Организм всегда использует те жирные кислоты, которые есть в наличии. Именно поэтому целесообразно, включить в рацион ПНЖК класса омега-3 и омега-6 в правильном соотношении.

Омега-3: АЛК (Альфа-линоленовая кислота), ДГК (докозагексаеновая кислота) и ЭПК (эйкозапентаеновая кислота).

Омега-6: линолевая кислота, арахидоновая кислота.

Таблица 4. ПНЖК при низкожировой диете, оптимальное соотношение:

Возраст	Омега-6 (% от энергии)	Омега-3 (% от энергии)	Общая сумма (% от энергии)	Омега-6 : Омега-3	Омега-6 (г/сут)	Омега-3 (г/сут)
0-<4 мес.	4,0	0,5	4,5	8:1	2,0	0,25
4-12 мес.	3,5	0,5	4,0	7:1	2,7	0,4
1-<4 л.	3,0	0,5	3,5	6,5:1	3,5	0,6
>4 л.	2,5	0,5	3,0	5:1	5,5	1,1

Таблица 5. Содержание ПНЖК в растительных маслах:

масла	Линоленовая кислота (омега-6)	Альфа-линоленовая кислота (омега-3)	Омега-6 : омега-3
Сафлоровое масло	75	0,47	150:1
Тыквенное масло	49	0,5	98:1
Льняное масло	14	53	0,26:1
Кукурузное масло	55,5	1,0	55:1
Оливковое масло	8,2	0,86	10:1
Рапсовое масло	15	8,6	1,7:1
Кунжутное масло	42,5	0,8	53:1
Масло соевых бобов	53	7,7	7:1
Масло подсолнечное	50,1	0,2	62:1
Масло грецкого ореха	52,4	12,2	4:1
Масло зародышей пшеницы	55,7	7,8	7:1

Докозагексаеновая кислота

Учитывая, что лишь малая часть ДГК кислоты синтезируется из альфа-линоленовой, одних растительных источников для восполнения необходимого уровня Омега-3 недостаточно. Именно поэтому в рацион рекомендуется включить добавки содержащие докозогексаеновую кислоту (ДГК) в необходимом количестве. Доза ПНЖК определяется врачом.

Карнитин

При первичном дефиците карнитина, препараты левокарнитина назначают в высоких дозах 50-400 мг/кг/сут.

В остальных случаях карнитин назначают в небольших дозировках с осторожностью per.os. (доза определяется врачом).

Противопоказано внутривенное введение раствора карнитина при нарушении жирных кислот!!!

Каким образом питание ребенка может быть адаптировано к питанию семьи

К концу первого года жизни ребенок начинает переходить на общий стол, его питание все больше начинает походить на взрослую пищу. Еда имеет более твердую консистенцию, и ассортимент отдельных продуктов и блюд расширяется.

Большая часть продуктов соответствует рекомендациям для здорового, разнообразного питания детей со здоровым метаболизмом. Очень важны напитки без сахара, такие как минеральная вода, фруктовый чай и небольшое количество фруктового сока, смешанного с газированной водой. В приоритете фрукты и овощи. В их составе практически не содержится жиров, поэтому они могут употребляться в большом количестве. Рекомендуется, как и всем, съедать 5 порций фруктов и овощей в день.

Следующий уровень пищевой пирамиды содержит зерновые продукты, злаки и картофель. При их приготовлении должно использоваться минимальное количество жира.

Обезжиренное молоко и молочные продукты обогащают ежедневный рацион и дополняются меньшим количеством нежирных сортов мяса и рыбы.

Масла и твердые жиры должны быть заменены МСТ и незаменимыми жирными кислотами в правильном соотношении.

На вершине пирамиды находятся низкожировые сладости.

Метаболический криз

Метаболический криз - критическое, угрожающее жизни состояние, спровоцированное неблагоприятными факторами, обуславливающими усиленный распад жиров с образованием жирных кислот, нарушением их окисления и приводящее к образованию токсичных метаболитов.

Что может спровоцировать метаболический криз:

- длительное голодание

- инфекция

- тяжелая физическая и эмоциональная нагрузка

Признаки гипогликемии (снижение уровня сахара в крови):

- Слабость

- Дрожь

- Головокружение

- Липкий холодный пот.

Первые симптомы метаболического криза:

Чрезвычайная сонливость, изменение поведения, раздражительность, снижение аппетита. Часто криз провоцирует инфекция, поэтому первые проявления могут начинаться лихорадкой, тошнотой, диареей, рвотой. Затем следует снижение сахара в крови. Если своевременно не начать лечение у ребенка может появиться одышка, судороги и кома.

В каких случаях нужно немедленно обратиться за медицинской помощью

Если вы заметили любой из этих симптомов у вашего ребенка:

- Плохой аппетит

- Выраженная слабость или чрезмерная сонливость

- Рвота

- Диарея

- Лихорадка

- Постоянные мышечные боли, слабость или красновато-коричневый цвет мочи.

Что делать если вы заметили у ребенка эти симптомы?

Ухудшение состояния обычно наблюдается в тот момент, когда организму не хватает энергии. И он начинает ее искать всеми возможными способами, один из путей - это распад собственных тканей (катаболизм). Допускать этого ни в коем случае нельзя. И первое, что мы должны сделать, это попробовать восполнить энергию за счет глюкозы. Дайте ребенку углеводы, это может быть фруктовый сок, сладкий чай, или раствор глюкозы.

Учитывая высокий риск развития метаболического криза при появлении вышеописанных симптомов нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Необходимо взять анализ крови на электролиты (K+, NA+, Ca+), глюкозу, КЩС, АлАТ, АсАТ, КФК, ЛДГ, ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, NH3. И начать внутривенное введение глюкозы, согласно протоколу.

При невозможности организации питания через рот необходимо установить назогастральный зонд.

Терапия

Принципы терапии:

- Избегать голодания

- Сокращение в рационе жирных кислот с длинной цепью

- Обогащение пищи среднецепочечными жирными кислотами

- Предотвратить гипогликемию

- Дополнительная метаболическая поддержка при развитии инфекционных заболеваний

- Добавки карнитина (см. раздел карнитин)

Физическая нагрузка

Физическая нагрузка - это всегда дополнительная энергия, те калории, которые мы должны заплатить нашему организму за усиленную работу.

Поэтому если вы знаете, что собираетесь потратить больше энергии чем обычно, вы должны быть к этому готовы.

За 30 минут до физической нагрузки рекомендовано принять 0,2-0,5 г МСT на кг массы тела. Для большей эффективности можно смешать с углеводами, например, яблочным соком.

После физической нагрузки нужно восполнить потраченную энергию белково-углеводной закуской, отношение углеводов к белкам - 3:1

Специализированное питание

Для пациентов с нарушениями окисления жирных кислот разработаны несколько вариантов специализированного питания и отдельные лечебные продукты. Они отличаются между собой. При переходе с одной формулы на другую и с одного продукта на другой это нужно учитывать!

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 7. Состав специализированного питания при FAOD

Спец. смесь	Общее содержание жира %	ДЦТ % от общего жира	МСТ % от общего жира	Линоленовая кислота мг/100 г	Альфа-линоленовая кислота мг/100 г	Омега-6 : омега-3
Специализированный продукт диетического лечебного питания для детей с рождения и взрослых при дефектах окисления длинноцепочечных жирных кислот, хилотораксе и лимфангиэктазии - сухая смесь "Monogen" ("Моноген")	26	16	84	900	170	4,2:1

Спец. продукт	Общие жиры %	Из них МСТ %
Специализированный продукт детского диетического лечебного питания - Ликвиджен+" **** ("Liquigen+") (используется только как дополнение к основному продукту питания)	50	45,4
MCT Oil	100	100

Диспансеризация

Для пациентов с нарушениями окисления жирных кислот необходимы регулярные обследования. В таблице приведен примерный перечень и регулярность исследований, но в каждом случае вы должны согласовывать план обследования со своим лечащим врачом.

Таблица 8. Регулярность различных исследований при FAOD

Исследование	Интервал
ТМС	1 раз в 3 мес. и по показаниям
КЩС + лактат	1 раз в 3 мес. и по показаниям
Кровь на аммоний	1 раз в 3 мес. и по показаниям
Биохимический анализ крови (КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, триглицериды, калий, кальций	1 раз в 3 мес. и по показаниям
ЭКГ	1 раз в 6 мес. и по показаниям
ЭХО-КГ	1 раз в 6 мес. и по показаниям
ЭЭГ	1 раз в 6 мес. и по показаниям
УЗИ органов брюшной полости и почек	1 раз в 6 мес. и по показаниям

Течение беременности при нарушении жирных кислот у плода

При беременности при некоторых формах болезней есть высокие риски развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются: сильный токсикоз, частая рвота, желтуха, боль в животе, повышение артериального давления, кровотечение.

Прогноз при своевременной постановки диагноза

Прогноз зависит от формы заболевания и манифестации. В большинстве случаев при своевременной диагностике и терапии дети с заболеванием могут рассчитывать на полноценную жизнь, ничем с первого взгляда не отличающуюся от остальных. Однако терапия будет пожизненной, и результат будет зависеть от правильности соблюдений рекомендаций врачей.

Дополнительная информация

Печатая в поисковике термин "fatty acids oxidation defects", вы найдете тысячи английских ссылок. В русскоязычном интернете полезных сайтов на эту тему пока нет. Эти сайты создают сами родители, при поддержке врачей и специалистов. Поэтому если у вас есть силы и желание - сделайте такой сайт для других семей и для себя.

Интернет приносит большую пользу, но иногда информация, найденная в интернете может не соответствовать рекомендациям, которым вы следуете. Не бросайтесь выполнять то, что написано на страницах соцсетей и на сайтах, даже если информация заслуживает доверия! Обсудите это с вашим лечащим врачом, вы должны быть уверены, что делаете все правильно.

При составлении данной брошюры мы пользовались следующими рекомендациями и источниками:

Treatment recommendations in long-chain fatty acid oxidation defects: consensus from a workshop - Spiekerkoetter U, Lindner M, Santer R, Grotzke M, Baumgartner MR, Boehles H, Das A, Haase C, Hennermann JB, Karall D, de Klerk H, Knerr I, Koch HG, Plecko B, W, Schwab KO, Scheible D, Wijburg FA, Zschocke J, Mayatepek E, Wendel U. (Department of General Pediatrics, University Children's Hospital, , Germany) 2009, Apr 28.

Vademecum Metabolicum - Johannes Zschoke (Innsbruck, Austria), Georg F. Hoffmann, Heidelberg, Germany)

http://www.fodsupport.org

Сокращения и понятия

- СРТ1 - Карнитин-пальмитоилтрансферазы 1 дефицит

- СРТ2 - Карнитин-пальмитоилтрансферазы 2 дефицит

- SCAD - Короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит

- MCAD - Среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит

- МТР - Митохондриального трифункционального белка дефицит

- LCHAD - длинноцепочечной гидроксил-КоА-дегидрогеназы дефицит

- VLCAD - Очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы дефицит

- СЦТ (МСТ) - среднецепочечные жирные кислоты (триглицериды)

- ДЦТ - длинноцепочечные жирные кислоты (триглицериды)

- ПНЖК - полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты

- АЦИЛКАРНИТИНЫ - жирные кислоты связанные с карнитином

- КАРДИОМИОПАТИЯ - заболевание сердца, при котором сердечная мышца структурно и функционально изменена

- ГИПОТОНИЯ - мышечная слабость

- ГИПОГЛИКЕМИЯ - снижение уровня сахара в крови

- РАБДОМИОЛИЗ - разрушение клеток мышечной ткани

- МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ - нарушение кислотно-основного состояния, проявляющееся низкими значениями рН крови и низкой концентрацией бикарбоната в крови

- ГИПОГЛИКЕМИЯ - снижение уровня сахара в крови

- ГИПЕРАММОНИЕМИЯ - повышение уровня аммония в крови

- НЕЙРОПАТИЯ - поражение нерва, при котором происходит нарушение его целостности или целостности его оболочки.

- РЕТИНОПАТИЯ - поражение сетчатки

- КАТАБОЛИЗМ - процесс распада сложных веществ.