Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации МО "Шоинский сельсовет" от 24 марта 2015 г. N 19п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей на учет
в целях бесплатного предоставления
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

С изменениями и дополнениями от:

24 марта 2015 г.

                                 В Администрацию муниципального образования

                              "____ сельсовет" Ненецкого автономного округа

               от _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                                                                   Паспорт:

               ____________________________________________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

               Способ уведомления о принятых решениях: ____________________

                         (по телефону, посредством направления электронного

                сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

               Почтовый адрес: ____________________________________________

               Контактный телефон: ________________________________________

               Адрес электронной почты: _____________ @ ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - супруг  (супруга)   (одинокая   мать (одинокий  отец),  усыновитель,

приемный родитель):

     1. ___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     2. ___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы, приемные дети):

     1. ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4. ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет  в  целях   бесплатного   предоставления  в  общую   собственность

(совместную, долевую) земельного участка для ______________________________

                                             (указать цель: индивидуального

                                                 жилищного строительства)

     Место  жительства  членов  многодетной  семьи (супруга (супруги)  либо

одинокой   матери  (одинокого  отца),  усыновителя, приемного  родителя) на

территории Ненецкого автономного округа на протяжении 10 лет:

___________________________________________________________________________

     На  дату  подачи   настоящего   заявления  подтверждаю,  что  один  из

супругов,  усыновитель,  одинокая   мать  (одинокий  отец)  либо   приемный

родитель    проживают  на  территории   Ненецкого  автономного   округа  на

протяжении 10 лет.

     Предупрежден  о  последствиях   (ответственности)  за   предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого  автономного  округа от 15.11.2011 N

79-ОЗ  "О бесплатном  предоставлении  земельных участков многодетным семьям

в  Ненецком  автономном  округе" и постановлением  Администрации  Ненецкого

автономного  округа  от  14.12.2011  N  290-п "Об  утверждении  Положения о

бесплатном    предоставлении  земельных   участков   многодетным  семьям  в

Ненецком автономном округе".

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не    соответствующих

действительности   сведений  в  документах,  по  результатам   рассмотрения

которых    моя    семья   будет   принята  на  учет  в  целях   бесплатного

предоставления  земельного  участка, является  основанием  для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даю  согласие  на обработку своих  персональных  данных и персональных

данных  супруга  (супруги),  второго  усыновителя, приемного  родителя (при

наличии),    детей,    проверку    представленных    сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов моей семьи.

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

___________________ (______________________________)

    (подпись)             (расшифровка подписи)

___ ______________ 20__ г.