Приложение N 6. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 6
к приказу Департамента
управления делами Губернатора
и Правительства Севастополя
от 13.10.2021 N 109

             Департамент управления делами Губернатора

                  и Правительства Севастополя

_________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля

        (надзора) или органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________

                  (место составления протокола)

                            Протокол

               об административном правонарушении

____________________________                   N _______________

(дата составления протокола)

____________________________

(время составления протокола)

Мною,____________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего

                            протокол)

в соответствии со статьей 28.2, пунктом 59 части 2  статьи  28.3,

статьей 28.8 Кодекса  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий протокол  в

отношении:

1.	Полное наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления (далее - ОГВ, ОМС)
2	Адрес местонахождения (согласно ЕГРЮЛ)
3.	Адрес фактического осуществления деятельности
4.	ОГРН
5.	ИНН/КПП
6.	Дата регистрации в ЕГРЮЛ

Время   и    место    совершения,    событие    административного

правонарушения: "__" ___________ 20__ г. в ____ час. _____ мин.

по адресу: ______________________________________________________

  (наименование ОГВ, ОМС и событие (существо) административного

                         правонарушения)

Что является нарушением: ________________________________________

_________________________________________________________________

(подпункт, пункт, часть, номер статьи, наименование, дата и номер

     нормативного (ых) правового (ых) акта (ов), требования

                      которого (ых) нарушены)

Административная ответственность за правонарушение предусмотрена

_________________________________________________________________

         (подпункт, пункт, часть, номер статьи КоАП РФ)

Доказательства по делу об административном правонарушении:_______

_________________________________________________________________

Мотивированное   ходатайство   о   продлении   срока   исполнения

предписания (отдельных пунктов предписания)

   (заполняется в случае проведения проверки с целью контроля

     исполнения Предписания (отдельных пунктов предписания)

поступало/не поступало __________________________________________

  (нужное выделить)            (дата, номер ходатайства)

По  итогам  рассмотрения  мотивированного   ходатайства   принято

решение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (указывается решение об удовлетворении либо об отказе в

                   удовлетворении ходатайства:

  1) в случае удовлетворения ходатайства - указывается срок, до

   которого продлено исполнение предписания (отдельных пунктов

                          предписания);

  2) в случае отказа в удовлетворении ходатайства - указывается

                         причина отказа)

Права и ответственность, предусмотренные статьей  51  Конституции

Российской Федерации,  статьями  25.1,  25.4,  25.5  КоАП  РФ,  а

именно: лицо, в отношении которого ведется производство  по  делу

об административном правонарушении, вправе знакомиться  со  всеми

материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства,

заявлять ходатайства и отводы, пользоваться  юридической  помощью

защитника,  пользоваться  бесплатной  помощью     переводчика, не

свидетельствовать  против  себя,   своего   супруга     и близких

родственников,  а   также   иными   процессуальными     правами в

соответствии с Конституцией Российской Федерации и КоАП  РФ,  мне

разъяснены и понятны.

Русским языком владею хорошо, в услугах переводчика не нуждаюсь.

                                                  _______________

                                                     (подпись)

Объяснения,  ходатайства  и   отводы   должностного     лица (его

уполномоченного представителя), в отношении  которого  возбуждено

дело об административном правонарушении:_________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Протокол составил:

 ______________________   __________   __________________________

    (должность лица,      (подпись)       (расшифровка подписи)

 составившего протокол)

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________

 (должность руководителя или уполномоченного представителя ОГВ,

 ОМС, должность должностного лица ОГВ. МС, в отношении которого

       возбуждено дело об административном правонарушении)

                               __________________________________

                                (подпись)  (расшифровка подписи)

____________________

      (дата)

От подписи отказался:

 ______________________   __________   __________________________

    (должность лица,      (подпись)       (расшифровка подписи)

 составившего протокол)

Расписка в получении протокола

Копию  (второй  экземпляр)  настоящего  протокола  от  __________

N ________ получил:

  ________    ____________    ____________________________

   (дата)       (подпись)         (расшифровка подписи)

Копия (второй экземпляр) настоящего протокола  направлена  почтой

заказным письмом с уведомлением по адресу: ______________________

_________________________________________________________________

           __________________ ___________________________________

           (дата отправления) (подпись, расшифровка подписи лица,

                                  отправившего протокол по почте)