Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления
муниципальных районов и
городских округов
Карачаево-Черкесской Республики
государственной услуги "Назначение
пособия на погребение членам
семей и лицам, взявшим на себя
организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и
других заболеваний, возникших в
связи с чернобыльской катастрофой,
а также умерших граждан из числа
инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы"
Форма
|
_____________________________ (руководителю уполномоченного органа) Администрации ________________ (наименование муниципального района (городского округа)) _____________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________ (дата рождения) паспорт ______________________ (паспорт серия, номер) выдан ________________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________ Телефон: _____________________ |
Заявление
Прошу выплатить пособие на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю документы:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
6. _____________________________________________________
7. _____________________________________________________
8. ____________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Пособие на погребение прошу произвести через (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи N _______ (номер организации федеральной почтовой связи);
- в _____________________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет.
Я, ____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю свое согласие ____________________________________ на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
"___" __________ 20__ г.
____________________________ __________________________
(Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.