Приложение N 1. Заявка на Всероссийские соревнования среди студентов по самбо (Кубок Лиги по самбо среди студентов), юноши, девушки до 25 лет

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на Всероссийские соревнования среди студентов по самбо (Кубок Лиги по самбо среди студентов), юноши, девушки до 25 лет

Наименование ВУЗа (полное по Уставу) ____________________________________

Наименование ВУЗа (кратко) ______________________________________________

N п/п	Вес. кат.	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. звание, Разряд	Ф.И.О. тренера	Виза врача Печать
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Всего допущено к участию в соревнованиях __________ участников.

ФИО врача (полностью)

Печать медицинского учреждения, в котором участник проходил диспансеризацию

Ректор           Гербовая печать ВУЗа                  подпись, ФИО

Руководитель региональной федерации самбо              подпись, ФИО

      Печать региональной федерации самбо

Тренер

(руководитель команды)                                 подпись, ФИО