Приложение N 1. Типовая заявка о предоставлении субсидии некоммерческим организациям

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и
предоставления субсидий из
областного бюджета некоммерческим
организациям, осуществляющим
содействие в оказании гражданам
медицинской помощи за пределами
Тюменской области, Российской
Федерации и (или) обеспечении
отдельными техническими
средствами реабилитации,
медицинскими изделиями и
лекарственными препаратами

                ТИПОВАЯ ЗАЯВКА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

                      НЕКОММЕРЧЕСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

                (заявка оформляется на фирменном бланке)

                                В Департамент здравоохранения

                                Тюменской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                  получателя субсидии в соответствии с

                                        учредительными документами)

                                 Заявка

                        на предоставление субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  определения  объема  и  предоставления

субсидий    из    областного    бюджета    некоммерческим   организациям,

осуществляющим  содействие  в  оказании  гражданам  медицинской помощи за

пределами  Тюменской  области,  Российской  Федерации и (или) обеспечении

отдельными  техническими  средствами реабилитации, медицинскими изделиями

и  лекарственными препаратами, установленным постановлением Правительства

Тюменской    области    от   ___________  N  _____________________  прошу

предоставить ____________________________________________________________

                (указывается полное наименование получателя субсидии в

                       соответствии с учредительными документами)

(далее - получатель субсидии) субсидию на финансовое обеспечение затрат и

(или)    возмещение    затрат     (нужное     подчеркнуть)     проведение

мероприятия (-ий):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

             (указывается конкретное наименование мероприятия)

в размере _______________________________________________________________

                      (сумма прописью) рублей _____ копеек.

Информация о получателе субсидии:

Контактный телефон, факс ________________________________________________

Почтовый адрес и адрес электронной почты ________________________________

Контактное лицо и его телефон ___________________________________________

Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:	Полное наименование банка:

     Настоящей заявкой подтверждаю, что _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                         учредительными документами)

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу),  ликвидации, в отношении

получателя   субсидии  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность

получателя    субсидии   не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или главном бухгалтере получателя субсидии;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не  получает  средства  из  областного  бюджета,  на  основании иных

нормативных  правовых  актов  Тюменской  области  на  цели, установленные

Порядком;

     отсутствует  факт  нецелевого  использования  предоставленной  ранее

Департаментом    субсидии    и  непредставления  получателем  субсидии  в

Департамент  отчетности об осуществлении расходов, источником финансового

обеспечения  которых  является субсидия, отчетности о достижении значений

результатов   и  показателей  предоставления  субсидии  и  дополнительной

отчетности,  предусмотренной  соглашением  о  предоставлении  субсидии, в

течение  одного  последнего отчетного периода, за исключением получателей

субсидии, которые обращаются за получением субсидии впервые;

     отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иной  просроченной

(неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом.

     Согласен  на  осуществление  Департаментом здравоохранения Тюменской

области   и  органами  государственного  финансового  контроля  Тюменской

области  проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка предоставления

субсидии.

     Обязуюсь  обеспечить  наличие  согласия  лиц, получающих средства на

основании  договоров,  заключенных с получателем субсидии (за исключением

государственных    унитарных  предприятий,  хозяйственных  товариществ  и

обществ    с    участием  публично-правовых  образований  в  их  уставных

(складочных)  капиталах,  а  также  коммерческих  организаций  с участием

таких  товариществ  и  обществ  в их уставных (складочных) капиталах), на

осуществление  в  отношении  них  проверки  Департаментом здравоохранения

Тюменской    области    и    органом   государственного  (муниципального)

финансового    контроля    за    соблюдением  целей,  условий  и  порядка

предоставления  субсидии  (в случае предоставления субсидии на финансовое

обеспечение затрат).

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Прилагаемые документы:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

Руководитель ________________ Ф.И.О. _______________________

                 (подпись)

Главный бухгалтер (бухгалтер)

(либо  лицо,  осуществляющее  ведение  бухгалтерского  учета   получателя

субсидии)

____________________________ Ф.И.О. ________________________

         (подпись)

м.п. (при наличии)

"___" ____________ 20____ г.