- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1053н "Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Приложение N 3. Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 21 февраля 2022 г. - Приказ Минздрава России от 4 февраля 2022 г. N 58Н
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1053н
(с изменениями от 4 февраля 2022 г.)
Форма
+------------------+
| |
| QR-код |
| |
+------------------+
N_____________________
Медицинский сертификат
о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19)
Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество (при наличии)___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____________
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)_______________
Дата формирования сертификата (число, месяц, год)________________________
1. Информация о профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)
|
Номер записи о вакцинации в информационном ресурсе учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) |
Дата проведения вакцинации (ревакцинации) |
Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Информация о медицинских противопоказаниях к вакцинации
(при наличии)
|
Вид медицинских противопоказаний |
Срок, на который установлены медицинские противопоказания |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Информация о перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19) (при наличии)
|
Номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) |
Дата установления диагноза |
Дата выздоровления (при наличии) |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Информация о положительных результатах исследований
на наличие антител (иммуноглобулинов G) к возбудителю новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)
|
Номер записи о лице, имеющем положительный результат исследований на наличие антител (иммуноглобулинов G) к возбудителю новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
Дата проведения исследования |
Метод исследования, наименование и производитель медицинского изделия, с использованием которого проводилось исследование |
Наименование медицинской организации, проводившей исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ