- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1053н "Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
Приложение N 1. Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1053н
Форма
Справка о проведенных профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских
противопоказаний к вакцинации
Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество (при наличии)___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____________
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)_______________
Дата выдачи справки (число, месяц, год)__________________________________
1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)
|
Дата проведения вакцинации |
Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) |
Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации)
(при наличии)
|
Дата проведения ревакцинации |
Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) |
Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации)
(при наличии)
|
Дата возникновения побочных действий |
Характер побочного действия |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
(при наличии)
|
Вид медицинских противопоказаний |
Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ