Приложение N 5. Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1053н

Форма

+------------------+

|                  |

|      QR-код      |

|                  |

+------------------+

N______________________

                                  Сертификат

           о профилактических прививках против новой коронавирусной

            инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях

        к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой

                     коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество (при наличии)___________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________

Пол (мужской/женский)____________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________

Дата формирования сертификата (число, месяц, год)________________________