Приложение N 1. Заявление о предоставлении гражданину услуги по печати на бумажном носителе сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированного в виде электронного документа в автоматическом режиме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг

Приложение N 1
к Порядку выдачи Сертификата
о профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)
или медицинских противопоказаниях
к вакцинации и (или) перенесенном
заболевании, вызванном новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19),
в многофункциональных центрах
предоставления государственных и
муниципальных услуг, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1052н

Рекомендуемый образец

 

                               В_________________________________________

                                (наименование многофункционального центра

                                    предоставления государственных и

                                    муниципальных услуг (далее - МФЦ)

 

                               Заявление

    о предоставлении гражданину услуги по печати на бумажном носителе

  сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной

  инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и

(или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией

       (COVID-19), сформированного в виде электронного документа в

      автоматическом режиме посредством федеральной государственной

  информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных

      услуг (функций)", в многофункциональном центре предоставления

                  государственных и муниципальных услуг

 

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"_____________ ______ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность*: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа и его реквизиты: серия, номер, кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____________

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)_______________

Реквизиты  паспорта  гражданина  Российской  Федерации,   удостоверяющего

личность  гражданина  Российской   Федерации   за   пределами  территории

Российской   Федерации   (в  случае,   если   требуется   сертификат    о

профилактических   прививках   против   новой   коронавирусной   инфекции

(COVID-19)   или   медицинских   противопоказаниях  к  вакцинации и (или)

перенесенном   заболевании,  вызванном  новой  коронавирусной   инфекцией

(CОVID-19) (далее - Сертификат), на английском языке)____________________

Фамилия и имя заявителя на английском  языке  (в случае,  если  требуется

Сертификат на английском языке) _________________________________________

_________________________________________________________________________

При обращении представителя заявителя дополнительно заполняются:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность:______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу распечатать Сертификат на бумажном носителе на имя____________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сертификат которого

                            подлежит печати)

 +----+

 |    | в том числе экземпляр на английском языке

 +----+

     Даю согласие на обработку моих персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

"___"_____________20__ г.             ____________ ______________________

                                         подпись    расшифровка подписи

_____________________________________

 

     * - документ, удостоверяющий  личность,  ранее  предъявлявшийся  при

осуществлении  профилактических  прививок  против  новой   коронавирусной

инфекции (COVID-19) и (или) оказании медицинской помощи при  заболевании,

вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

______________________________________

 

     Мною получен:

 +----+

 |    | Сертификат

 +----+

 +----+

 |    | Уведомление

 +----+

                                      ____________ ______________________

                                         подпись    расшифровка подписи

     Выдан:

 +----+

 |    | Сертификат

 +----+

 +----+

 |    | Уведомление

 +----+

 _________________________            ____________ ______________________

  должность работника МФЦ                подпись    расшифровка подписи