Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресно-справочной информации (для физических лиц, их уполномоченных представителей) (форма)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.09.2021 N 680

Форма

                                       __________________________________

                                          (наименование подразделения

                                       __________________________________

                                              по вопросам миграции)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении адресно-справочной информации (для физических лиц, их

                     уполномоченных представителей)

     В связи с __________________________________________________________

                             (указать причину обращения)

прошу сообщить адресно-справочную  информацию  о  регистрации  по   месту

пребывания и по месту жительства гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дату

               и место рождения (если известны заявителю)

     Сведения запросил:

_________________________________________________________________________

  (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения,

_________________________________________________________________________

данные документа удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем

                                 выдан),

_________________________________________________________________________

   почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии) и контактный

   телефон (при наличии) заявителя, а случаях если заявителем является

   уполномоченный представитель дополнительно указываются номер и дата

    записи акта о рождении, зарегистрированного компетентным органом

     Российской Федерации, либо наименование и реквизиты документа,

 подтверждающего факт государственной регистрации рождения компетентным

       органом иностранного государства, либо реквизиты документа,

подтверждающего факт усыновления (удочерения) или факт установления опеки

  (попечительства) и фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место

рождения представляемого лица, либо реквизиты нотариально удостоверенной

                              доверенности)

     Выражаю согласие на обработку и  предоставление  моих   персональных

данных (персональных данных представляемого  лица)  запрашиваемому   мною

лицу.

     Результат предоставления государственной услуги прошу  вручить   мне

лично / направить по указанному мной почтовому  адресу  /  направить   по

указанному мной адресу электронной почты / направить в личный кабинет  на

Едином портале (ненужное зачеркнуть).

_____________________                              ______________________

       (дата)                                            (подпись)