Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 15 ноября 2021 г. N 1910

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании или
об отказе в согласовании переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме в соответствии
с условиями и порядком переустройства
и перепланировки помещений
в многоквартирном доме"

                                                          Утверждаю:

                                       Начальник Главного управления

                                    архитектуры и градостроительства

                                    ________ _______________________

                                     подпись (Ф.И.О. (при наличии))

                                         "__" _____________ 20___ г.

Акт приемки
Комиссии по приемке помещения в многоквартирном доме после завершения переустройства и (или) перепланировки

Приемочная комиссия в составе:

1. Председателя ______________________________________ ____________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (должность)

членов комиссии - представителей:

1. Главного управления архитектуры и градостроительства

______________________________________________________ ____________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (должность)

2. Заказчика _________________________________________ ____________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (должность)

3. Подрядчика ________________________________________ ____________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (должность)

4. Балансодержателя дома (управляющая компания в ЖКХ, ТСЖ)

______________________________________________________ _____________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (должность)

установила:

1. Заказчиком ______________________________________________________

предъявлены к приемке   в   эксплуатацию   законченные   работы   по

переустройству и (или) перепланировке  помещения  в  многоквартирном

доме по адресу:

___________________________________________________________________.

       (населенный пункт, улица, номер дома (корпуса, строения))

2. Перепланировка и (или) переустройство помещения в многоквартирном

доме осуществлены на основании решения

____________________________________________________________________

          (наименование органа, вынесшего решение о согласовании)

от "__" _____________ 20__ г. N ________.

3. Работы по перепланировке и (или) переустройству выполнены _______

___________________________________________________________________.

         (генеральный подрядчик, субподрядная организация)

4. Проектно-сметная   документация   на   перепланировку   и   (или)

переустройство разработана _________________________________________

___________________________________________________________________.

     (наименование генерального проектировщика, инв. N проекта)

5. Проектно-сметная документация согласована: ______________________

___________________________________________________________________.

           (наименование организации, дата согласования)

6. Ремонтно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ ________________, окончание работ ____________________.

7. Комиссии представлена следующая документация: ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                         (перечень документов)

Решение приемочной комиссии:

Работы по  переустройству  и  (или)   перепланировке   помещения   в

многоквартирном доме по адресу: ___________________________________,

кадастровый номер помещения _______________________________________,

считать ___________________________________________________________.

Председатель приемочной комиссии:

__________________________________________ _________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)

Члены приемочной комиссии:

1. _______________________________________ ________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)

2. _______________________________________ ________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)

3. _______________________________________ ________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)

4. _______________________________________ ________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)

5. _______________________________________ ________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись, М.П.)