Приложение 3

Приложение 3
к приказу Заместителя Главы
Администрации города Ижевска
от 9 ноября 2021 г. N 313п

Приложение N 4
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации
кандидатов на должность
руководителя и руководителей
муниципальных образовательных
учреждений, подведомственных
Управлению образования
Администрации города Ижевска

Анкета кандидата
для аттестации с целью установления соответствия требованиям, предъявляемым к должности руководителя образовательного учреждения, подведомственного Управлению образования Администрации города Ижевска

Ф.И.О. кандидата
Должность
Место работы
Округ, район

1. Общие сведения

Дата рождения, полных лет
Семейное положение
Контактный телефон (мобильный)
Электронный адрес (личный) (при наличии)
Сведения о результате предыдущей аттестации по занимаемым должностям (при наличии)	число, месяц, год, результат аттестации
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям

2. Профессиональное образование

N	Год	Наименование образовательного организации	Специальность	Квалификация
- высшее профессиональное образование (в соответствии с дипломом):
- среднее профессиональное образование (при наличии, в соответствии с дипломом):

3. Дополнительное профессиональное образование

N	Год	Наименование образовательной организации	Программа/Тема	Квалификация/Кол-во часов
- по программам профессиональной переподготовки (при наличии, в соответствии с дипломом):
- по программам повышения квалификации (при наличии, в соответствии с документом о повышении квалификации):

4. Стаж работы

- общий трудовой стаж
- педагогический стаж
- стаж работы на руководящих должностях

5. Опыт работы (в соответствии с записями в трудовой книжке)

Период работы (чч.мм.гггг - чч.мм.гггг) начиная с последнего места работы	Должность	Место работы	Регион

6. Наличие ученой степени, звания, награды

Категория	Наименование	Год
- Ученая степень
- Ученое звание
- Почетное звание
- Государственные награды
- Отраслевые и региональные награды

7. Профессиональные навыки

- Профессиональный навык; - ...

8. Профессиональные достижения

- Профессиональное достижение (год); - ...

9. Цель притязаний на должность руководителя образовательного учреждения

- Я предупрежден(а), что сообщение ложных сведений в анкете или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.	Подпись: _____________________
- Своей подписью подтверждаю, что отсутствуют ограничения на занятие трудовой деятельностью в сфере образования по основаниям, установленным трудовым законодательством и Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".	Подпись: _____________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"___" ______________ 20__ г.