Приложение N 1. Заявление о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в жилое"

                                         Главе муниципального образования

                        "Юшарский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                          _______________________________

                                         от _____________________________

                                Заявление

   о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

     от _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

           находящегося в общей собственности двух и более лиц)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая  форма,  ИНН,  ОГРН,  адрес  места  нахождения,  номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического  лица,  с  указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются улица, дом, корпус, строение, квартира (комната)

_________________________________________________________________________

                              подъезд, этаж)

     Прошу  разрешить  перевод  нежилого  (жилого)  помещения   в   жилое

(нежилое) помещение, занимаемого на основании права собственности в целях

использования помещения в качестве (цель использования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (В  случае  необходимости   проведения   переустройства,   и   (или)

перепланировки переводимого помещения, и (или) иных работ для обеспечения

использования такого помещения в качестве жилого или  нежилого  помещения

указывается перечень работ)

     Заверяю, что право собственности на помещение не обременено  правами

каких-либо лиц. Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и

охраняемых  законом  интересов  других  лиц,  согласно     действующему в

Российской  Федерации  законодательству,  участвовать   в     расходах по

совместной  эксплуатации  и  обслуживанию  всего   строения,   соразмерно

занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

                         на переводимое помещение

_________________________________________________________________________

       (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

__________________________________________________________ на ___ листах;

     2) техническая документация ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (план переводимого помещения с его техническим описанием)

__________________________________________________________ на ___ листах;

     3) поэтажный план дома, в котором находится  переводимое  помещение,

на ___ листах;

     4) проект переустройства и (или) перепланировки на ___ листах;

     5) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_________________________________________________________________________

                    (направить по почте/выдать на руки)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "__" __________ 20__ г. ___________  _______________________________

            (дата)            (подпись)   (расшифровка подписи Заявителя)

     Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г.

     Расписку получил "__" __________ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                    (подпись Заявителя)

     __________________________                   _______________________

     (Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

       принявшего заявление)