Приложение

Приложение
к административному регламенту
по предоставления муниципальной
услуги "Выдача выписки
из похозяйственной книги"

(форма)

Заявление
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Начальнику одела по работе

с территориальным общественным

самоуправлением мэрии города

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя, представителя заявителя - физического лица;

полное официальное наименование заявителя,

представителя заявителя - юридического лица)

Документ, удостоверяющий

личность заявителя (представителя заявителя):

__________________________________

__________________________________

(название документа, серия, номер, орган, выдавший

документ, дата выдачи, код подразделения)

Сведения о документе, подтверждающем

полномочия представителя заявителя:______

__________________________________

(вид и номер документа)

.Почтовый адрес:

___________________________________

__________________________________

(почтовый адрес, по которому должны быть направлен ответ:

почтовый индекс, регион, район, город, иной

населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

квартира)

Адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________

__________________________________

(адрес электронной почты, по которому

должны быть направлены ответ)

Номер контактного телефона:

__________________________________

__________________________________

заявление.

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (выбрать один из способов выдачи (направления) документов, путем проставления отметки "V"):

	посредством личного обращения заявителя (представителя заявителя) в мэрию города/структурное подразделение мэрии города/администрацию городского (сельского) поселения Еврейской автономной области
	почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя (представителя заявителя), указанный в заявлении (на бумажном носителе)
	отправлением по электронной почте заявителя (представителя заявителя) (в форме электронного документа)

		"____" ___________ 20__ год
(подпись)